中医女生月经情况初步评估

如实填写哦~

1. 姓名

2. 您的性别：

男女

3. 您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 请选择城市:

5. 周期（两次月经第一天的间隔）:

规律（约28±7天）先期（提前7天以上）后期（延后7天以上）先后不定（时提前时推后）

6. 经期

正常（3-7天）过长（7天以上）过短（3天以下）

7. 经量

正常多少

8. 经色

鲜红淡红暗红紫暗褐色

9. 经质

适中，不稀不稠稀薄，像水一样粘稠，或有粘液血块多血块少

10. 经期疼痛性质

不痛涨痛冷痛，绞痛（得热缓解）灼热痛刺痛（位置固定）隐痛（喜按）

11. 疼痛时间

经前开疼经前第1-2天最疼经期全程疼经后仍痛

12. 全身状况

乳房胀痛腰膝酸软无力小腹坠胀、发凉或发热头痛（尤其是两侧或前额）面部或身体浮肿怕冷、手脚冰凉燥热，出汗

13. 情绪与精神：

经前烦躁易怒经前情绪低落、抑郁经前紧张、焦虑经期精神疲惫、乏力、嗜睡

14. 二便情况

经期腹泻、大便稀溏经期便秘经期尿频

15. 皮肤与面色：

经前或经期长痘面色苍白或萎黄面色晦暗或长斑

16. 体质倾向（自我感觉）

平素怕冷，手脚凉（偏阳虚）平素怕热，手脚心热（偏阴虚）容易疲劳，气短（偏气虚）面色/唇色偏暗，易有瘀斑（偏血瘀）体型偏胖，痰多，易出油（偏痰湿）

17. 年龄与阶段

青春期育龄期围绝经期

18. 生活史

压力：长期工作/精神压力大饮食：喜食生冷（冰饮、沙拉）/ 辛辣刺激 / 甜腻 / 节食减肥着装：常穿露脐、低腰裤，腹部易受凉作息：经常熬夜、睡眠不足

19. 睡眠情况

入睡困难多梦易醒醒后难再入睡嗜睡，总睡不醒

20. 白带情况

量多清稀量多色黄粘稠有异味

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