关于农村留守儿童心理健康状况调查问卷
亲爱的同学,你好!这是一份关于你日常心情和想法的问卷。答案没有对错之分,请你根据自己的真实情况回答。问卷是匿名的,我们会为你的答案保密。谢谢你的帮助!
一、基本信息
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄段:
8岁及以下
9-10岁
11-12岁
13岁及以上
3. 您所在的年级
小学1-2年级
小学3-4年级
小学5-6年级
初中及以上
4. 您的父母外出情况
父亲外出
母亲外出
父母均外出
5. 您目前主要由谁照顾
(外)祖父母
其他亲戚
老师或宿管
自己照顾自己
其他(请注明)
二、情绪与感受题
6. 您经常感到开心和满足吗?
总是
经常
有时
很少
从不
7. 您容易感到紧张、担心或害怕吗?
总是
经常
有时
很少
从不
8. 您会不会经常觉得孤独?(例如:没人理解我、没人陪我玩)
总是
经常
有时
很少
从不
9. 当您心情不好或遇到困难时,你通常会怎么做?(可多选)
憋在心里不说
跟照顾我的人说
跟好朋友说
打电话给父母
找老师
通过写日记、运动等方式自己调节
发脾气,吵闹
三、自我认知与学习部分
10. 您对自己满意吗?(例如:觉得自己是个不错的人)
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
11. 您觉得学习有困难嘛?
非常轻松
比较轻松
一般
比较困难
非常困难
12. 您平时有自己喜欢的兴趣爱好(如运动、画画、看书等)吗
有,并经常做
有,但很少有时间做
没有特别的爱好
四、人际关系与支持
13. 您和目前主要照顾你的人相处得怎么样?
非常亲密,无话不谈
关系不错,能基本沟通
关系一般,很少交流
关系紧密,容易争吵
14. 您和父母通常多久联系一次?
每天或隔天
每周1-2次
几个月一次
几乎不联系
15. 和父母联系时,你最常谈什么?(可多选)
我的学习和生活
他们的工作和生活
要我听话,注意安全
给我买什么东西
感觉没什么话可说,很快挂断
16. 在学校,您有能说心里话的好朋友嘛
有,很多
有,1-2个
没有
五、行为与期待
17. 您是否曾因为心情不好而出现以下行为?(可多选)
不想吃饭或暴饮暴食
失眠或睡不醒
不想去上学
故意不听话,搞破坏
与同学打架争吵
没有上述行为
18. 您最大的烦恼或压力是什么?(可多选)
想念父母,感到孤单
学习跟不上
被同学欺负或排挤
家庭经济困难
担心家人生病
觉得没人理解自己
其他(请注明)
19. 您对未来(比如读完书以后)有梦想或计划吗?
有很清晰的梦想和计划
有大概的想法
没怎么想过
觉得未来很迷茫
20. 如果有一个“悄悄话信箱”,可以帮你解决任何烦恼,你最想询问或得到哪方面的帮助?
如何与父母沟通,增进感情
如何学习提高成绩
如何处理朋友,同学之间的关系
如何管理自己的情绪(不轻易生气和难过)
不需要帮助
问卷结束,非常感谢你的认真填写!祝你学习进步,天天开心!
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