社区老年人心理健康状况调查问卷

您好！我们正在进行一项关于社区老年人心理健康状况的调查。本问卷旨在了解您的心理健康状况、生活习惯及社会支持等方面的情况。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况填写。本问卷采用匿名方式进行，数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

请选择

3. 您的婚姻状况

已婚（有配偶）丧偶离婚未婚再婚

4. 您的文化程度

未上过学小学初中高中/中专/技校大专及以上

5. 您的居住情况

与配偶同住与子女同住与孙辈同住独居与其他亲属同住养老机构

6. 您的主要经济来源

退休金/养老金子女赡养政府补贴个人储蓄其他

7. 您的健康状况自评

很好较好一般较差很差

8. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）

高血压糖尿病心脏病脑血管疾病（如中风）关节炎慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺）抑郁症或焦虑症其他慢性疾病无上述慢性疾病

9. 近两周内，您是否有以下感受（1=几乎没有，2=少有，3=常有，4=几乎总是）

感到紧张不安或焦虑

感到情绪低落、沮丧或绝望

对做事情提不起兴趣或乐趣

感到疲倦或没有活力

感到坐立不安或难以保持平静

感到自己是个失败者，或让自己、家人失望

感到烦恼或难以集中注意力

感到做事情困难或力不从心

有结束自己生命的想法

感到害怕

睡眠不好（如入睡困难、易醒、早醒）

感到孤独

10. 您对目前生活状态的满意度如何

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

11. 您认为自己的记忆力状况如何

很好较好一般较差很差

12. 您日常参与的社区活动或社交活动有哪些（可多选）

老年大学课程社区组织的文娱活动（如唱歌、跳舞、下棋等）志愿服务活动体育锻炼（如广场舞、太极拳、散步等）邻里交往与亲友聚会宗教或信仰活动很少参与社区或社交活动

13. 当您遇到困难或心情不好时，是否能得到家人或朋友的支持

总是能得到经常能得到有时能得到很少能得到从不曾得到

14. 您对未来生活的信心程度

非常有信心比较有信心一般不太有信心完全没有信心

15. 您认为目前生活中最大的压力或困扰是什么？

16. 您通常会通过哪些方式缓解压力或调节情绪？

17. 您对社区在老年人心理健康服务方面有哪些期望或建议？

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