农村留守儿童现状调查问卷
亲爱的同学：
你好！感谢参与本次问卷调查。本次调查采取不计名的形式，调查结果只用于研究，绝
对会为你所填写的内容保密。每题均只有一个答案，请将你的答案写在括号内。感谢你的支
持与合作！
性别:
1.男
2.女
年龄(周岁）
年级：
1、父母外出时你的年龄是（）
A、6 岁及以下
B、6-12 岁
C、12 岁及以上
2、你平时和谁一起生活?（）
A、父亲或母亲
B、爷爷奶奶
C、其他亲戚或独立生活
3、你家离校距离:（）
A、1 公里内
B、3 公里内
C、6 公里内
D、其他
4、你的上学方式是:（）
A、自己骑自行车
B、家人接送
C、自己走路
D、坐车
5、你喜欢学习吗?（）
A、喜欢
B、一般
C 、不喜欢
6、父母有经常给你打电话吗?（）
A、经常
B、较少
C、很少
D、没有
7、父母平时有问询你的困惑并跟你说如何处理吗?（）
A、经常
B、较少
C、很少
D、没有
8、你有经历过不安全的事件吗?如果有，是
A、有
B、没有
9、老师有没经常询问你的生活情况?（）
A、经常
B、较少
C、很少
D、没有
10、你向老师问跟学习无关的问题时老师会积极为你解答吗?（）
A、经常
B、较少
C、很少
D、没有
11、老师有经常进行家访吗?（）
A、经常
B、较少
C、很少
D、没有
12、你是否喜欢支教老师?（）
A 喜欢
B 不喜欢
C 无所谓
13、支教老师有没经常询问你的生活情况?（）
A、经常
B、较少
C、很少
D、没有
14、你向支教老师问跟学习无关的问题时老师会积极为你解答吗?（）
A、经常
B、较少
C、很少
D、没有
15、支教老师有经常进行家访吗?（）
A、经常
B、较少
C、很少
D、没有
16、你希望和支教老师多接触吗?（）
A、希望
B、无所谓
C、不希望
17、你觉得支教老师对你的学习、生活帮助有多大:（）
A、帮助很大
B、没有多大的帮助
C、不清楚
18、你最想跟父母说的话是?
19、你最希望支教老师为你做的事情是什么?
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