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1. 科室：___________ 







姓名：_________  性别 ：___________

年龄：___  病例号：__________
是否有沟通障碍
精神状况是否良好
体内/体外是否有植入物
是否有过敏史
是否有假牙/牙齿松动/龋齿
是否有传染疾病
是否有既往病史
是否有手术史
患者标识核对（如发现信息有误请及时处理）
Braden压疮风险评估量表：

评估内容 
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
感觉（1分完全丧失 2分严重丧失 3分轻度丧失 4分未受损害）
潮湿（1分持久潮湿 2分十分潮湿 3分偶尔潮湿 4很少潮湿）
活动（1分卧床不起 2分局限于椅 3分偶尔步行 4分经常步行）
运动能力（1分完全受限 2分严重丧失 3分轻度丧失 4分不受限）
营养（1分非常差 2分不足 3分适当 4分良好）
摩擦力和剪切力（1分有 2分潜在危险 3分无）
患者/家属签名
访视人员签名
访视日期：
1.手术名称:
患者术后病情评估
2.患者意识状态
3.活动能力
4.活动能力
5.皮肤情况
6.体位并发症
7.伤口引流
8.其他
9.患者对康复指导掌握情况
患者及家属对手术室满意度
10.患者对访视态度
11.患者对手术室人员工作评价
12.对手术室的环境评价
13.患者签名
效果评价
14.患者入室后精神状态
15.患者术中配合情况
16.护士术中物品准备情况
17.术后随访日期
18.术后第几天
19.访视者签名
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