头颈患者生活质量的现状及影响因素调查

尊敬的患者:

您好,首先非常感谢您参加此项研究!这是一份学术问卷,目的是为了更好的了解您在治疗过程中对疾病的自我感受与体会。您所提供的信息将为我们为您采取针对性的护理措施提供重要的参考依据,从而更好的提高您的医疗护理质量。本次研究完全自愿,您的数据只有研究者本人知晓,数据分析采取不记名的方式进行,您提供的信息是严格保密的。请如实填写以下所有问题,在每一题后面的答案中选择最适合您的答案。答案无所谓“好”与“坏”,不必在每一题上过多考虑。再次感谢您的参与!

一般资料
1.年龄
2.性别
3.婚姻状况
4.文化程度
5.职业
6.医疗费用来源
7.您的家庭人均收入情况
8.肿瘤部位
9.您的病程时长
10.是否手术
11.是否经历放疗
12.是否经历化疗
13.是否吸烟
14.是否饮酒

癌症患者生活质量量表(EORTC QLQ-C30)

指导语:一下问题询问的是您过去一周内的情况,请根据您的实际情况在合适的选项打“√”

1.您从事一些费力的活动有困难吗?
2.长距离行走对您来说有困难吗?
3.户外短距离行走对您来说有困难吗?
4.您白天需要呆在床上或椅子上吗?
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或如厕时需要别人帮忙吗?
6.您在工作或日常活动中是否受到限制?
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
8.您有气促吗?
9.您有疼痛吗?
10.您需要休息吗?
11.您睡眠有困难吗?
12.您觉得虚弱吗?
13.您觉得没有没有胃口吗?
14.您觉得恶心吗?
15.您有呕吐吗?
16.您有便秘吗?
17.您有腹泻吗?
18.您觉得疲乏吗?
19.疼痛影响您的日常活动吗?
20.您集中精力做事有困难吗?如看电视
21.您觉得紧张吗?
22.您觉得忧虑吗?
23.您觉得脾气急躁吗?
24.您觉得情绪低落吗?
25.您感到记忆困难吗?
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?
29.您如何评价在过去一周内您总的健康状况?
30.您如何评价在过去一周内您总的生活质量?

中文版头颈肿瘤生活质量特定量表(EORTC QLQ⁃H&N43),

指导语:以下问题询问的是您过去一周内的情况,请根据您的实际情况在合适的选项打“√”

1您有口腔疼痛吗?
2您有下颌疼痛吗?
3您有口腔触痛吗?
4您有咽喉疼痛吗?
5您吞咽液体有困难吗?
6您吞咽半流质食物有困难吗?
7您吞咽固体食物有困难吗?
8您吞咽时有梗阻感吗?
9您的牙齿有问题吗?
10您因为缺少牙齿有困扰吗?
11您张大嘴时有困难吗?
12您有口干吗?
13您有唾液粘稠吗?
14您有嗅觉方面的问题吗?
15您有味觉方面的问题吗?
16您有咳嗽吗?
17您有声音嘶哑的问题吗?
18您的外貌使您烦恼吗?
19因为疾病或治疗,您觉得外在形象的吸引力下降了吗?
20您对自己的身体情况不满意吗?
21您进食有困难吗?
22在家人面前吃饭您有难堪吗?
23在其他人面前吃东西您有感到不舒服吗?
24您难以享受吃饭的乐趣吗?
25您与别人交谈有困难吗?
26您与别人电话交谈有困难吗?
27您在嘈杂的环境中谈话有困难吗?
28您清晰地发音说话有困难吗?
29您在公共场合所露面有难堪吗?
30您的性欲减弱了吗?
31您的性生活的乐趣减少了吗?
32您举起手臂或将手臂向旁边伸展有困难吗?
33您有肩部疼痛吗?
34您有颈部肿胀吗?
35您有皮肤方面的问题(例如:发痒、干燥)吗?
36您有皮疹(起疹子)吗?
37您的皮肤颜色有改变吗?
38您担心自己的体重太低了吗?
39您担心检查和检验的结果吗?
40您为自己将来的健康担忧吗?
41您有伤口愈合方面的问题吗?
42您手脚有麻木或针刺感吗?
43您咀嚼有困难吗?
更多问卷 复制此问卷