化疗后-卵巢癌化疗患者信息调查表2025年

1.

病历号：_________  本次为第____次化疗 

2.

[指导语]以下10个句子关于你平时对你自己的一般看法，请你根据你的实际情况(实际感受)，在右面合适的□上打“ √ ”。答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。

  • 1完全不正确
  • 2有点正确
  • 3多数正确
  • 4完全正确
①如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
②即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
③对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
④我自信能有效地应付任何突如其来的事情
⑤以我的才智，我定能应付意料之外的情况
⑥如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
⑦我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
⑧面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
⑨有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
⑩无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
3.

[指导语]以下问题，请圈出最符合您意见的数字：

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1、您的疾病对您的生活有多大影响？
2、您认为疾病会持续多久?
3、您认为您对自己的疾病有多大的控制力?
4、您认为您的治疗对您的疾病有多大帮助？
5、您感受到了多少疾病的症状？
6、您对您的疾病有多担心？
7、您对自己的疾病有多少了解？
8、您的疾病对您的情绪有多大影响？
4.

第一部分：您的症状有多严重？

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1 您疼痛最严重的程度为
2 您疲劳(乏力)最严重程度为
3 您恶心最严重的程度为
4 您睡眠不安最严重的程度为
5 您最苦恼的程度为
6 您气短最严重的程度为
7 您健忘最严重的程度为
8 您胃口最差的程度为
9 您瞌睡(昏昏欲睡)最严重的程度为
10 您口干最严重的程度为
11 您悲伤感最严重的程度为
12 您呕吐最严重的程度为
13 您麻木感最严重的程度为
14 一般活动?
15 情绪?
16 工作(包括家务劳动)?
17 与她人的关系?
18 走路?
19 生活乐趣?
5. 生活质量——生理状况
  • 4一点也不符合
  • 3有一点符合
  • 2有些符合
  • 1相当符合
  • 0非常符合
①Gp1 我精神不好
②Gp2 我感到恶心
③Gp3 因为我身体不好， 我满足家庭的需要有困难
④Gp4 我感到疼痛
⑤Gp5 治疗的副作用使我感到烦恼
⑥Gp6 我觉得病了
⑦Gp7 我因病被迫要卧床休息
6. 生活质量——社会/家庭状况
  • 0一点也不符合
  • 1有一点符合
  • 2有些符合
  • 3相当符合
  • 4非常符合
①Gs1 我和朋友们很亲近
②Gs2 我在感情上得到家人的支持
③Gs3 我得到朋友的支持
④Gs4 我的家人已能正视我患病这一事实
⑤Gs5 我满意家人间对我疾病的沟通方式
⑥Gs6 我与配偶(或给我主要支持人) 很亲近
⑦Gs7 我对自己的性生活感到满意
7. 生活质量——情感状况
  • 4一点也不符合
  • 3有一点符合
  • 2有些符合
  • 1相当符合
  • 0非常符合
①Ge1 我感到悲伤
②Ge2 我满意自己处理疾病的方式
③Ge3 在与疾病的抗战中，我越来越感到失望
④Ge4 我感到紧张
⑤Ge5 我担心我可能会去世
⑥Ge6 我担心自己的病情会恶化
8. 生活质量——功能状况
  • 0一点也不符合
  • 1有一点符合
  • 2有些符合
  • 3相当符合
  • 4非常符合
①Gf1 我能够工作(包括在家做事)
②Gf2 我的工作(包括在家做事) 令我有成就感
③Gf3 我能够享受生活
④Gf4 我已能面对自己的疾病
⑤Gf5 我睡得很好
⑥Gf6 我在享受我常做的娱乐活动
⑦Gf7 我对现在的生活质量感到满意
9. 生活质量——附加关注
  • 0一点也不符合
  • 1有一点符合
  • 2有些符合
  • 3相当符合
  • 4非常符合
①O1 我的腹部有肿胀现象
②C2 我的体重在下降
③C3 我能控制我的大便
④O2 我一直有呕吐现象
⑤B5 脱发使我烦恼
⑥C6 我的食欲好
⑦C7 我喜欢我的外表
⑧BMT5 我可以自己在附近活动
⑨B9 我能够感到自己像个女人
⑩O3 我的腹部绞痛
⑪BL4 我对性生活有兴趣
⑫BMT7 我担心我生孩子的能力
10.

我感到紧张(或痛苦) (A)

11.

我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D)

12.

我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生 (A)

13.

我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面(D)

14.

我的心中充满烦恼 (A)

15.

我感到愉快 (D)

16.

我能够安闲而轻松地坐着 (A)

17.

我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣 (D)

18.

我有点坐立不安，好像感到非要活动不可(A)

19.

我对一切都是乐观地向前看 (D)

20.

我突然发现恐慌感(A)

21.

我好像感到情绪在渐渐低落(D)

22.

我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了 (A)

23.

我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目(D)

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