心理咨询来访者登记表

尊敬的来访者：感谢您选择我们的心理咨询服务。为了保护您的隐私和权益，我们郑重承诺对您在咨询过程中透露的所有个人信息和内容严格保密，未经您的书面许可，不会向任何第三方泄露。保密例外情况包括：1. 您明确表示有伤害自己或他人的即刻危险；2. 涉及虐待儿童、老人或其他弱势群体的情况；3. 法律规定需要披露的其他情形。在这些情况下，我们可能需要在法律和伦理框架内采取必要措施以确保安全。请您仔细阅读以上内容，如无异议，请继续填写登记表。
1. 来访者姓名
2. 性别
3. 出生日期
4. 现居住地
5. 联系电话
6. 电子邮箱
7. 婚姻状况
8. 教育程度
9. 职业状态
10. 紧急联系人姓名
11. 与紧急联系人关系
12. 紧急联系人电话
13. 您是否有过心理咨询经历
14. 如有心理咨询经历，曾咨询的问题（选填）
15. 您本次希望咨询的主要问题类型（可多选）
16. 请简要描述您目前面临的主要困扰或希望通过咨询解决的问题
17. 您是否正在服用精神类药物
18. 如正在服用药物，请说明药物名称及剂量（选填）
19. 您对咨询有什么期望或其他需要说明的事项
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