心理健康问卷调查
1. 姓名
2. 出生年月
3. 民族
4. 籍贯
5. 家庭住址
6. 兴趣与特长
7. 个人病史（没有就写无）
8. 家庭情况
父亲：
姓名
年龄
学历
职业
你对她的喜爱程度（喜爱/较喜爱/无所谓/不喜爱）
母亲：
姓名
年龄
学历
职业
你对她的喜爱程度（喜爱/较喜爱/无所谓/不喜爱）
继父（有就写没有就写无）：
姓名
年龄
学历
职业
你对她的喜爱程度（喜爱/较喜爱/无所谓/不喜爱）
继母（没有就写无）：
姓名
年龄
学历
职业
你对她的喜爱程度（喜爱/较喜爱/无所谓/不喜爱）
9. 有没有兄弟姐妹
10. 居住环境：
11. 家庭氛围：
12. 个人对家庭的总体评价
13. 标题
重大事件：
是否有家庭成员去世
父母是否离异
与同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
其他（比如：奶奶很强势，唠叨，不能理解别人，没有同理心）
14. 人际关系紧张
15. 没有知心朋友
16. 缺乏自信心（比如：对生活，学习都缺乏自信心，总觉得自己不如别人）
17. 缺乏自控能力
18. 学生自我心理评价
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