城乡牧区老年人能力与养老服务需求综合调查问卷

1. 性别：
2. 年龄：
3.  文化程度：
4.  居住区域类型：
5. 居住情况：
6. 婚姻状况：
7. 医疗费用支付方式（可多选）：
8. 经济来源（可多选）：
9. 城镇/农村：距乡镇卫生院/社区卫生服务中心距离：
10. 牧区：所在嘎查（村）：__________ 距苏木（乡镇）政府距离：
11. 居住点是否通电/网络：
12. 进食（使用对应区域常用器具进食，含牧区奶茶、手把肉等饮食）：
13. 修饰（洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）：
14. 洗澡（城镇：家中浴室；农村：家中/村公共浴室；牧区：家中简易洗浴/苏木公共浴室/季节性洗浴）：
15. 穿/脱衣物（含城镇日常衣物、农村便装、牧区冬装/皮靴/毡靴，及系扣、拉拉链等）：
16.  二便控制：
17. 如厕（城镇：室内马桶；农村：院内旱厕/室内马桶；牧区：户外旱厕/简易室内厕所，含排泄后清洁、穿脱裤子）：
18.  床上体位转移（翻身、坐起）：
19. 床椅转移（坐站转换）：
20. 日常行走（城镇：马路/人行道；农村：村内道路；牧区：草地/土路）：
21. 上下坡/台阶（城镇：楼梯；农村：村内坡道/家门口台阶；牧区：自然坡道/简易小桥）：
22. 时间定向（年、月、日/星期/季节）：
23. 空间定向（城镇：居住小区/周边；农村：村庄内位置/回家路线；牧区：牧点位置/回家路线）：
24. 记忆能力：
25.  沟通能力（理解与表达，含农村/牧区方言）：
26. 近1个月内：
27. 意识状态：
28. 视力（矫正后）：
29. 听力（可借助助听设备）：
30.  日常事务（城镇：洗衣/购物/服药；农村：洗衣/购物/服药/简单农活；牧区：洗衣/购物/服药/简易畜牧劳作）：
31.  外出交通（城镇：公交/地铁/出租车；农村：乡村公交/三轮车；牧区：牧区班车/摩托/骑马）：
32. 社会交往（城镇：社区活动/邻里交流；农村：村内活动/邻里交流；牧区：嘎查活动/牧民交流）：
33.  近30天照护风险事件（可多选）：
34.  确诊疾病（可多选）：
35.  特殊护理需求（可多选）：
36. 疼痛感：
37. 吞咽情况：
38.  生产劳作相关身体状况（农村/牧区填写，城镇可跳过）：
39. 目前是否接受养老服务：
40. 最需要的养老服务（可多选）：
41. 倾向的养老模式：
42. 能接受的养老服务付费标准：
43. 对所在区域养老服务的建议：________________________________
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