西安市渭北中学晨午检记录表
请各班主任每天17:00前准时上报！！！
1. 班级
2. 日期
3. 班主任
4. 学生是否缺勤
否（零报告）
是（填写缺勤学生详细情况）
5. 学生姓名
6. 学生性别
男
女
7. 年龄
8. 请假时间
晨
午
晚
9. 缺勤原因
疾病
伤害
其他
10. 主要症状
发热℃（≥37.3℃，填写具体数值）
咳嗽
头痛
咽痛
腮腺肿大
腹痛
腹泻
呕吐
皮疹
头晕
乏力
结膜充血
其他症状（注明）
11. 缺勤总天数
12. 发病日期
13. 家庭共同生活人员相似症状
发热℃（≥37.3℃，填写具体数值）
咳嗽
头痛
咽痛
腮腺肿大
腹痛
腹泻
呕吐
皮疹
头晕
乏力
结膜充血
其他症状（注明）
14. 是否就诊
就诊
未就诊
15. 就诊日期
16. 就诊医院
17. 就诊结果
普通感冒
流感
水痘
流腮
手足口病
猩红热
细菌性疾病
肺结核
其他诊断（注明）
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