是一瑜伽“暖冬公开课系列---肩颈理疗”课前健康调查问卷

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第一部分：基本信息

1. 姓名： ____________________________

2. 您的性别：

男女

3. 联系方式（手机/微信）：
（方便课程变动等事宜通知）

4. 年龄：

35岁以下35-50岁50岁以上

第二部分：职业与生活习惯（帮助我们了解您肩颈问题的可能来源）

5. 您目前从事的职业/日常主要活动是？［单选题］

伏案工作（如办公室职员、设计师、程序员等）长期站立（如教师、销售、医护等）体力劳动学生其他：

6. 您平均每天坐着的时间大约是？［单选题］

少于4小时4-8小时8小时以上

7. 您是否有以下生活习惯？（可多选）

习惯单肩背包长时间低头看手机喜欢睡高枕头运动习惯（请注明类型，如跑步、瑜伽、健身等）：无特殊习惯

第三部分：肩颈健康状况（本问卷核心部分）

8. 您肩颈不适的主要位置是？（可多选）

后颈部（风池穴附近）上背部（肩胛骨内侧缘）肩膀（斜方肌上束）肩关节其他：

9. 您通常感受到的不适类型是？（可多选）

肌肉僵硬、酸胀疼痛（刺痛、酸痛）活动受限（如转头、抬手困难）头痛或头晕（由颈部引发）手臂或手指麻木

10. 您的不适通常在什么情况下出现或加重？（可多选）

长时间工作/学习后早晨起床时受凉或劳累后特定姿势下（如开车、用电脑）无明显规律

11. 您是否曾被医院诊断过以下疾病？（非常重要！请如实填写）

颈椎病颈椎间盘突出/膨出肩周炎（五十肩）肩袖损伤骨质疏松高血压/低血压无其他（请具体说明）：

12. 近期或过去是否有过颈部、肩部或背部的严重损伤或手术史？

无有（请简要说明）：

13. 近期或过去是否有过颈部、肩部或背部的严重损伤或手术史？

无有（请简要说明）：

第四部分：运动与瑜伽经验

14. 您是否有规律的运动习惯？［单选题］

完全没有偶尔（每月1-2次）有，每周1-2次有，每周3次及以上

15. 您是否有瑜伽练习经验？［单选题］

零基础，从未接触过初学者（练习少于6个月）有一定经验（练习6个月以上）资深练习者

16. 如果接触过瑜伽，在练习中，是否有让您感到不适或疼痛的体式？

第五部分：课程期望

17. 您参加本课程最主要希望达到的目的是？（可多选）

缓解肌肉僵硬和疼痛增加肩颈关节的灵活度改善不良体态（如圆肩、驼背、头前引）学习自我放松和调理的方法放松身心，释放压力其他：

18. 您还有任何其他想告诉老师的情况，或对课程的特别期望吗？

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