问卷1（友谊）
1. 患者编号
2. 患者姓名
3. 患者病例号
4. 患者手术时年龄
5. 患者性别
女
男
6. 主要诊断
后天原发性胆脂瘤
后天继发性胆脂瘤
中耳胆脂瘤
慢性化脓性中耳炎（活动期）
慢性化脓性中耳炎（静止期）
7. 本次手术术耳
左耳
右耳
8. 咽鼓管功能检查
Valsalva
咽鼓管测压
滴药
波利策法
未查
9. 咽鼓管功能（术侧）
通畅
不通畅
10. 后遗症
粘连性中耳炎
鼓室硬化
胆固醇肉芽肿
无或未描述
11. 查体：术耳鼓膜松弛部
穿孔
内陷或内陷囊袋形成
无穿孔及内陷
12. 查体：术耳鼓膜紧张部
穿孔
内陷或内陷囊袋形成
无穿孔及内陷
13. 手术方式1
显微镜
耳内镜
双镜联合
14. 手术方式2
完壁式乳突切开+鼓室成型术
开放式乳突切开+鼓室成形术
上鼓室切开重建+鼓室成形术
鼓室成形术
15. 术者
16. 手术日期
17. 术中见听骨链
连续，活动好
连续，固定
听骨链中断
18. 镫骨板上结构及镫骨活动度
存在，活动
存在，固定
消失
19. 术中见病变范围
上鼓室
鼓窦
后鼓室
乳突
20. 咽鼓管探查
通畅
通而不畅
不通
未探查或未描述
21. 听骨链重建方式
PORP
TORP
自体骨
未重建
22. 影像号
23. 检查日期
24. 病变侧乳突气化类型
气化型
板障型或硬化型
25. 咽鼓管鼓口
含气
不含气
26. 是否存在乙状窦前移
是
否
27. 乙状窦实测距离（cm）
28. 是否存在中颅窝脑板低垂
是
否
29. 脑板距离(mm)
30. 是否存在中颅窝脑板不连续不连续
是
否
不确定
31. 是否存在乙状窦骨板不连续
是
否
32. 病变范围
上鼓室
鼓窦
后鼓室
乳突
不确定
33. 是否存在骨性迷路破坏
是
否
不确定
34. 其他特殊问题说明（若无则不填）
35. 是否存在骨化
是
否
36. 骨化部位
上鼓室
鼓窦入口
听骨周围
37. 术后末次随访
38. 术耳流脓
有
无
39. 有无复发
有
可疑
无
40. 术耳骨导（术前）
250
500
1000
2000
4000
41. 术耳气导
250
500
1000
2000
4000
42. 是否术后复查听力
是
否
43. 复查听力时间
44. 术耳骨导
250
500
1000
2000
4000
45. 术耳气导
250
500
1000
2000
4000
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