女性盆腔炎及相关后遗症情况调查问卷
所有内容仅用于统计，严格保密，请如实填写，感谢您的配合。
1. 您的姓氏（不用写全名）
2. 民族
汉族
壮族
维吾尔族
回族
其他少数民族
3. 您的年龄范围
18~25岁
26~33岁
34~41岁
42~50岁
4. 您的身高（cm）
5. 您的体重（kg）
6. 您长期的居住地
城市
农村
7. 您的职业
学生
工人
农民
企事业单位职员
自由职业者
离退休者
其他
8. 您的学历
初中及以下
中专或高中
大专或本科
研究生及以上
9. 您的月收入
1000元以下
1000（含）~5000元
5000（含）~1万
1万（含）~5万
5万（含）~10万
10万（含）及以上
10. 您既往是否有过盆腔炎病史？
有
无
11. 您盆腔痛出现时的疼痛评分
12. 您盆腔炎病程有多久了？（从首次盆腔炎发病时间到现在）
＜1年
1~3年
＞3年
13. 吸烟情况
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
14. 饮酒情况
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
15. 进食
寒凉
食物
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
16. 进食
辛辣
食物
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
17. 参加体育锻炼
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
18. 感知压力的情况
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
19. 是否觉得抑郁？
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
20. 是否觉得焦虑？
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
21. 平均每日睡眠时长
小于5小时
5~6小时
6~7小时
7~8小时
8~9小时
9小时或更多
22. 入睡困难
有
无
23. 眠浅易醒
有
无
24. 婚姻状况
单身
已婚或同居
离婚或分居
丧偶
25. 是否有过性生活？
是
否
26. 性生活的频率
每月1次或更少
每周1次
每周2次
每周≥3次
27. 是否有过经期同房？
从不
很少
有时
经常
28. 性生活前后清洁
从不
很少
有时
经常
29. 避孕措施
不使用
避孕套
体外避孕
宫内节育环
避孕药
30. 怀孕史
无
1次
2次
3次
4次及以上
31. 流产史（含自然流产、人流）
无
1次
2次
3次
4次及以上
32. 生育史（含顺产及剖宫产）
无
1个孩子
2个孩子
3个孩子及以上
33. 您的月经是否规律？（正常周期范围为21~35天）
是
否
34. 经期平均每日更换卫生巾的次数（次/天）
1~4次
5~7次
＞9次
35. 是否合并有HPV（
人类乳头瘤病毒
）
感染
有
无
36. 既往盆腔粘连病史
有
无
37. 既往盆腔脓肿病史
有
无
38. 既往宫腹腔镜手术病史？
有
无
39. 既往阴道炎或宫颈炎病史
有
无
40. 生殖道病原体感染
无
沙眼衣原体
淋病奈瑟菌
人型支原体
合并多种病原体
关闭
更多问卷
复制此问卷