肠道准备情况收集(内镜医师填写)
尊敬的医师:
您好!本问卷用于收集患者在结肠镜检查前肠道准备的相关情况。请您根据检查时的实际观察和记录,如实填写每一项内容,包括肠道清洁度、各结肠段评分、残留泡沫情况等。本问卷仅用于科研分析和质量改进,不影响临床诊疗。
1. 患者姓名
2. 检查日期
3. 肠道清洁度评分(BBPS)
0
1
2
3
右侧结肠(盲肠及升结肠)
横结肠
左侧结肠(降结肠、乙状结肠及直肠)
4. 祛泡效果评分
0 分;肠腔内大量气泡覆盖大部分黏膜(>50%),严重影响镜检视野
1 分;肠腔存在中等气泡,覆盖 25–50% 黏膜,对检查有一定干扰
2 分;肠腔仅有少量气泡,覆盖 <25% 黏膜,偶尔影响视野
3 分;肠腔清晰,几乎无气泡,黏膜完全可视
5. 是否检出息肉
是
否
6. 是否发现腺瘤
是
否
7. 盲肠插管成功 (插管至回盲瓣或末端回肠)
是
否
8. 盲肠插管时间(单位:分钟)
9. 不良事件记录,检查过程中是否有以下事件发生
无不良事件
穿孔
活动性大出血
严重心律失常
其他
10. 本空可填写其他相关观察或异常情况,若无可不用填写
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