居民健康档案数据采集调查问卷

您好!欢迎参加本次健康档案相关数据调查。本问卷旨在收集您的基本健康信息,以便为您建立和完善个人健康档案提供数据支持。您所提供的所有信息将严格保密,仅用于健康档案管理相关工作。请您根据实际情况如实作答。
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您是否有固定的家庭医生或全科医生
4. 您是否患有以下慢性疾病(可多选后进一步说明)
5. 您近一年内是否进行过健康体检
6. 您对自己健康状况的评价
  • 很好
  • 较好
  • 一般
  • 较差
  • 很差
整体健康状况
身体活力
心理健康状态
睡眠质量
7. 您通常的运动方式有哪些
8. 您每周运动的频率
9. 您每次运动的时长(单位:分钟)
10. 您是否有以下不良生活习惯
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