慢性肾脏病透析患者相关症状变化及影响因素的纵向混合研究调查问卷

尊敬的患者朋友：
您好！感谢参与本次透析患者心理状态相关调查。问卷数据仅用于学术研究，全程匿名保密，不会泄露个人信息。
请根据您的真实情况作答，无对错之分，所有题目均为必答。整套问卷约 8-10分钟完成，填写中可随时保存，有疑问可咨询现场工作人员。
感谢您的支持与配合，祝您健康顺利！
1. 编号，自定义
2. 填写的日期（今天日期）
第一部分：一般资料调查表
3. 性别
4. 年龄
5. 民族
6. 文化程度
7. 婚姻状况
8. 职业
9. 居住状态
10. 身高
11. 体重
12. 居住地
13. 医疗费用支付方式
14. 您认为您的医疗费用负担
15. 家庭人均月收入
16. 主要照顾者
17. 吸烟史
18. 吸烟史详情
19. 饮酒史
20. 饮酒史详情
21. 平均每日睡眠时间
22. 平均每天运动多少小时，一周内运动几天
23. 除肾病外，您还伴有什么疾病
24. 肾透析类型
25. 肾透析置管日期（置手臂上动静脉管日期）
26. 透析龄______年_____个月
27. 自我感觉健康状况
28. 终末期肾病原发病因
29. 是否出现透析并发症
30. 有什么透析并发症
31. 并发症是否缓解
32. 您曾经是否有过肾移植
33. 您的肾移植意愿
34. 您自己认为您的病情
35. 对血液透析及相关信息的了解程度，您认为：
第二部分：这部分是评估您近3个月的营养情况
36. 您近3个月的体重有丢失多少
37. 近3个月有没有应激或急性疾病
38. 您的活动能力
39. 您有没有神经精神疾病
40. 最近3个月内有没有食欲减退，咀嚼吞咽困难等原因引起
第三部分：下面是对您可能存在的或最近有过的感受的描述，请告诉我最近一周来您出现这种感受的频度，

“很少或者根本没有”=一周小于1天
“不太多”=一周有1～2天
“有时或者说有一半的时间”=一周有3～4天，
“大多数的时间(5~7天)”=一周有5～7天
41. 最近一周您的情况怎么样
  • 很少或者根本没有(<1天)
  • 不太多(1~2天)
  • 有时或者说有一半的时间(3~4天)
  • 大多数的时间(5~7天)
我因一些小事而烦恼
我在做事时很难集中精力
我感到情绪低落/伤心/难过
我觉得做任何事都很费劲
我对未来充满希望
我感到害怕
我的睡眠不好
我很愉快
我感到孤独
我觉得我无法继续我的生活
第四部分：您感受到的关心与支持

下面的问题想了解您在日常生活中，是否感受到来自家人、朋友或他人的关心、支持与帮助。

请根据您最近一段时间的真实感受，选择最符合您情况的选项。

答案没有对错之分，请按您的感受作答即可。
42. 以下有12个问题，请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个最符合你自己的选项。
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1、在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁。
2、我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤。
3、我的家庭能够切实具体地给我帮助。
4、在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
5、当我有困难时有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉。
6、我的朋友们能真正的帮助我。
7、在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
8、我能与自己的家庭谈论我的难题。
9、我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
10、在我的生活中有些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情。
11、我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
12、我能与朋友们讨论自己的难题。
第五部分：评估您的睡眠质量
指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择与您近1个月实际情况最符合的答案。
43. 近 1 个月，晚上上床睡觉通常是多少点钟
44. 近 1 个月，从上床到入睡通常需要多少分钟
45. 近 1 个月，早上通常起床时间是多少点钟
46. 近 1 个月，每夜通常实际睡眠时间是多少小时（不等于卧床时间）
近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠，请从4个选项中选择一项。
47. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
48. 夜间易醒或早醒
49. 夜间去厕所
50. 呼吸不畅
51. 大声咳嗽或鼾声高
52. 感觉冷
53. 感觉热
54. 做噩梦
55. 疼痛不适
56. 最近1个月内，有没有其他影响你睡眠的事情
57. 上面提到的事情，影响你睡眠的次数
58. 近 1 个月您的睡眠质量
59. 近 1 个月您是否经常使用催眠药物才能入睡
60. 近 1 个月您是否常感到很困倦
61. 近 1 个月您做事是否精力不足
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