青少年心理状况调查问卷

亲爱的同学:您好！感谢您参与本次问卷调查，本问卷旨在开展学术研究数据收集。问卷实行完全匿名制，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息，绝不会泄露或用于其他用途。请您根据自身真实情况独立作答，无需参考他人意见，题目无对错之分，凭第一感觉选择即可。作答过程中请尽量不要漏题，完成全程约需 15-20 分钟。若您中途想退出，可随时关闭页面;若您愿意完成全部问卷，衷心感谢您的支持与配合！
以下问题用于了解基本情况，请按实际情况选择，感谢您的配合！
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您目前的年级
4. 您的家庭结构
5. 您是否为独生子女
6. 家庭居住地
7. 您本次就诊的医院类型
8. 您目前的已有诊断
【第一部分】以下题目请回顾过去 1 年的实际情况作答。每个行为均需回答两个问题 ——"发生的次数" 和 "对身体的伤害程度";若 "发生的次数" 选择 "0 次"，则 "伤害程度" 可跳过不答。请如实填写，您的回答对研究至关重要，感谢您的坦诚！
1.1 故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤（发生次数）
1.1 故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.2 故意戳开伤口，阻止伤口的愈合（发生次数）
1.2 故意戳开伤口，阻止伤口的愈合（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.3 故意用烟头、打火机或其他东西烧 / 烫烫伤自己的皮肤（发生次数）
1.3 故意用烟头、打火机或其他东西烧 / 烫烫伤自己的皮肤（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.4 故意在身上利字或图案等 (文身为目的除外)（发生次数）
1.4 故意在身上利字或图案等 (文身为目的除外)（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.5 故意把自己的皮肤刮出血（发生次数）
1.5 故意把自己的皮肤刮出血（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.6 故意把东西刺入皮肤或插进指甲下（发生次数）
1.6 故意把东西刺入皮肤或插进指甲下（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.7 故意用头撞击某物，以致出现淤伤（发生次数）
1.7 故意用头撞击某物，以致出现淤伤（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.8 故意拔自己的头发（发生次数）
1.8 故意拔自己的头发（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.9 故意用手打墙或玻璃等较硬的东西（发生次数）
1.9 故意用手打墙或玻璃等较硬的东西（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.10 故意猛烈的乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度（发生次数）
1.10 故意猛烈的乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.11 故意用针、钉子或其它东西把身体某一个部分扎出血（发生次数）
1.11 故意用针、钉子或其它东西把身体某一个部分扎出血（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.12 故意把皮肤擦出血（发生次数）
1.12 故意把皮肤擦出血（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.13 故意捶打自己以致出现淤伤（发生次数）
1.13 故意捶打自己以致出现淤伤（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.14 故意用绳子或其它东西勒自己的手腕腕等部位（发生次数）
1.14 故意用绳子或其它东西勒自己的手腕腕等部位（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.15 故意让他人打自己或者咬自己以此伤害自己的身体（发生次数）
1.15 故意让他人打自己或者咬自己以此伤害自己的身体（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.16 故意在没有生命危险情况下让自己触电（发生次数）
1.16 故意在没有生命危险情况下让自己触电（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.17 故意咬白已以致皮肤破（发生次数）
1.17 故意咬白已以致皮肤破（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.18 故意在手里点火或触摸火焰（发生次数）
1.18 故意在手里点火或触摸火焰（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
1.19 若你还有哪些故意伤害自己的方式没有在此问卷中提及，请写出:
【第二部分】请想象你在郁闷的时候，会想或会做的一些事 (不是你觉得应该做的), 根据结合实际情况，选择一个最能符合自己的选项，在相应的选项上打 "√"。每题只选一项，请不要多选或漏选，答案不存在对与错，凭自己第一感觉回答即可。
2.1 我常常想我是多么孤独
2.2 我常常想:"如果我不能停止想这些，那么我就不能继续做手头的事"
2.3 我常常想我疲劳、痛苦的感觉
2.4 我常常想:"集中注意力是多么困难"
2.5 我常常想我究竟做了什么会导致这样
2.6 我常常想自己是多么消极被动、毫无动力
2.7 我常常分析最近发生的事以便理解为什么感到郁闷
2.8 我常常想我对其他事情感到麻木
2.9 我常常想我为什么如此不顺心
2.10 我常常想我为什么总是这样
2.11 我常常独自思考为什么会这样
2.12 我常常写下自己正在想的事情并加以分析
2.13 我常常思考现状，希望它有所好转
2.14 我常常想如果这种感觉持续的话，就无法集中注意
2.15 我常常想为什么我有这些问题，而别人却没有
2.16 我常常想我为什么不能把事情处理得更好
2.17 常常想我为什么感到如此伤心
2.18 我常常想我的缺点、失败、错误和过失
2.19 我常常想，"我对做任何事都提不起劲来"
2.20 我常常分析自己的性格以便理解为何感到压抑
2.21 我会常常单独到某个地方去想我的感受
2.22 我常常想我是多么地生自己的气
【第三部分】请用下面的评价尺度描述您的情况:在符合情况的选项空格里打√（评价尺度:从未、罕见、少有、有时、多见、常见、总是）
3.1 痛苦的经历使我难以过上理想的生 活 [量表题]
3.2 某些感受让我感到害怕 [量表题]
3.3 我担心控制不了自己的忧虑和感受 [量表题]
3.4 痛苦的记忆破坏了我愉快的生活 [量表题]
3.5 情绪扰乱了我的生活 [量表题]
3.6 大多数人似乎比我更能应对生活 [量表题]
3.7 瞻前顾后阻碍了我成功 [量表题]
【第四部分】以下题目涉及您的家庭情况，请您按照家庭目前实际情况来回答，回答时请点击选择对应选项。请您不要有什么顾虑，认真按您自己的意见回答每个问题，如果您对某问题不太清楚如何回答的话，请您按照估计回答。请您务必回答每一个问题，不要漏项。
4.1以下是关于您家人之间关系的指述，请按家庭目前实际情况回答（选项:从不、极少、有时、经常、总是）
4.1.1 在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持
4.1.2 我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不太题意与家人商讨
4.1.3 所有家庭成员聚集在一起做事成者玩
4.1.4 在家里，有事大家一起做
4.1.5 家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切
4.1.6 家庭成员之间都熟悉每个成员的朋友
4.1.7 家庭成员自己要怍决策时，喜欢与家人一起商量
4.1.8 在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的
4.1.9 家庭成员之间的关系是非常密切的
4.1.10 在家中，每个成员习惯单独活动
4.1.11 家庭成员都徒按家庭所作的决定去做事
4.1.12 家庭成员喜欢在一起度过业余时间
4.1.13 这题请您选 "极少"
4.1.14 家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话
4.1.15 在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情约接待
4.1.16 在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做
4.1.17 家庭成员乐于谈论彼此的兴趣和爱好

4.2以下是关于家庭冲突的指述，请按实际情况选择 "是" 或 "否"
4.2.1 家中经常吵架
4.2.2 家庭成员该此之间很少公开发怒
4.2.3 有时家庭成员发怒时摔东西
4.2.4 家庭成员间驳少发脾气
4.2.5 家庭成员之间经常相互责备和批评
4.2.6 家庭成员有时相互打架
4.2.7 家庭成员常按此想性过对方
4.2.8 家人有矛后时，有时会大声争吵
4.3以下是关于您家庭经济状况的指述，请回顾过去 1 年情况，选择对应问题出现的次数（选项:从不、很少、中等、经常、总是）
4.3.1 我家没有足够的钱买衣服
4.3.2 我家没有足够的钱买我喜欢的食物
4.3.3 我家没有足够的钱买好的住房
4.3.4 我家没有多余的钱供一家去娱乐
4.4以下是关于您和父母之间关系的描述，请按实际情况选择（选项:从不、很少、有时、经常、总是）
4.4.1 你和你的父母交议的时候开放自如吗?（爸爸）
4.4.2 你和你的父母交议的时候开放自如吗?（妈妈）
4.4.3 当你向你父母表露情感时，你感党舒眼自然吗?（爸爸）
4.4.4 当你向你父母表露情感时，你感党舒眼自然吗?（妈妈）
4.4.5 当你要和父母谈话的时候，他们愿意和你交流吗?（爸爸）
4.4.6 当你要和父母谈话的时候，他们愿意和你交流吗?（妈妈）
4.4.7 你爸爸成妈妈对你表达感情攻者喜爱的次数多吗?（爸爸）
4.4.8 你爸爸成妈妈对你表达感情攻者喜爱的次数多吗?（妈妈）
4.4.9 你爸爸成者妈妈对你真正喜欢的东西了解吗?（爸爸）
4.4.10 你爸爸成者妈妈对你真正喜欢的东西了解吗?（妈妈）
4.4.11 如果你遇到困难，你对父母会给你帮助的信心大吗?（爸爸）
4.4.12 如果你遇到困难，你对父母会给你帮助的信心大吗?（妈妈）
4.4.13 如果你需要钱，你向你父母要钱时的感党舒服吗?（爸爸）
4.4.14 如果你需要钱，你向你父母要钱时的感党舒服吗?（妈妈）
4.4.15 你父母对你所做的事情真正感兴趣吗?（爸爸）
4.4.16 你父母对你所做的事情真正感兴趣吗?（妈妈）

恭喜您完成全部问卷！再次衷心感谢您抽出宝贵时间参与本次调查，您的支持对本研究至关重要。祝您生活愉快，一切顺利！
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