问卷调查
亲爱的同学：
你好！非常感谢你能参加此次的问卷填写，我们正在做一项关于中学生的研究调查，本次调查包括多个部分，请认真阅读每个部分的答题要求，并按要求填答。回答时请注意：①回答不分对错，请根据自己的真实想法或情况填写；②请认真答题，但也不必反复考虑；③请逐题回答，不要漏题；④请不要参考其他同学的回答或与同学交流。
你提供的所有信息会得到严格保密，我们保证只有研究人员才能看到你填写的问卷。
一、基本信息调查
1. 你的性别：
男
女
2. 你所在年级：
一
二
三
3. 你是否为独生子女：
是
否
4. 生源地
农村
乡镇
城市
5. 5. 民族：______族
6. 你的家庭状况：
和父母一起生活
和父母其中一方生活，另一方去世或离异
父母双方都外出打工
父母去世，由爷爷奶奶或亲戚抚养
7. 我确信我认真填答了以上的所有问题：
是
否
二、
以下是对你最近一学期经历的描述，请根据实际情况选择相应的选项（1=没有，2=很少，3=有时，4=经常，5=非常频繁），选择对应的数字。
8. 有同学威胁说要打我：
1
1
2
3
4
5
5
9. 有同学推、踢或者撞过我：
1
1
2
3
4
5
5
10. 有同学打过我（包括用手打和拿东西打）：
1
1
2
3
4
5
5
11. 有同学挑拨我和其他同学的关系，使其他同学不喜欢我：
1
1
2
3
4
5
5
12. 有同学故意做一些事情让老师不喜欢我：
1
1
2
3
4
5
5
13. 有同学故意在背后说我的坏话、造谣：
1
1
2
3
4
5
5
14. 有同学让我的朋友不再和我玩，不再理我：
1
1
2
3
4
5
5
15. 有同学故意不让我参加一些活动，如课外活动：
1
1
2
3
4
5
5
16. 有同学故意不理我：
1
1
2
3
4
5
5
17. 有同学挑拨别人不跟我说话：
1
1
2
3
4
5
5
18. 有同学故意让我在别人面前出丑、出洋相：
1
1
2
3
4
5
5
19. 有同学故意嘲笑我，挑剔我的毛病：
1
1
2
3
4
5
5
20. 有同学给我起难听的外号：
1
1
2
3
4
5
5
21. 有同学故意冲我吼叫：
1
1
2
3
4
5
5
22. 有同学故意向我骂脏话或下流的话：
1
1
2
3
4
5
5
23. 有同学故意抢我的东西：
1
1
2
3
4
5
5
24. 有同学偷我的东西：
1
1
2
3
4
5
5
25. 有同学强迫向我要钱，或故意弄坏、弄脏或弄乱我的东西：
1
1
2
3
4
5
5
三、请仔细阅读每一道题目，根据描述与你的相符程度选择对应数字（1=一点也不符，2=一点相符，3=中等相符，4=非常相符，5=极其符合），选择对应的数字。
26. 我担心别人会怎么看我：
1
1
2
3
4
5
5
27. 我害怕别人会不喜欢我：
1
1
2
3
4
5
5
28. 我总担心别人会怎么评论我：
1
1
2
3
4
5
5
29. 我担心别人不喜欢我：
1
1
2
3
4
5
5
30. 当我处于陌生人中间时，我会很害羞：
1
1
2
3
4
5
5
31. 当和不熟悉的同龄人交谈时我会很紧张：
1
1
2
3
4
5
5
32. 当我认识新朋友时总会很紧张：
1
1
2
3
4
5
5
33. 同某些人在一起时，我会感到紧张：
1
1
2
3
4
5
5
34. 与一群人在一起时我总是保持沉默：
1
1
2
3
4
5
5
35. 我会因为害怕被拒绝而不愿意请别人同我一起做事：
1
1
2
3
4
5
5
36. 即使与熟悉的人在一起，我也会感到害羞：
1
1
2
3
4
5
5
37. 对我来说，邀请别人同我一起做事太难了：
1
1
2
3
4
5
5
四、
请认真阅读以下每个条目，判断符合你的程度（1=完全不符，2=不太符合，3=有点符合，4=比较符合，5=完全符合），选择对应的数字。
38. 我相信自己在生活中能获得成功：
1
1
2
3
4
5
5
39. 我经常感觉到情绪低落：
1
5
4
3
2
1
5
40. 失败时，我感觉自己很没用：
1
5
4
3
2
1
5
41. 我能成功地完成各项任务：
1
1
2
3
4
5
5
42. 我觉得自己对学习没有把握：
1
5
4
3
2
1
5
43. 总的来说，我对自己满意：
1
1
2
3
4
5
5
44. 我怀疑自己的能力：
1
5
4
3
2
1
5
45. 我觉得自己对事业上的成功没有把握：
1
5
4
3
2
1
5
46. 我有能力处理自己的大多数问题：
1
1
2
3
4
5
5
47. 很多事情我都觉得很糟糕、没有希望：
1
5
4
3
2
1
5
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