健康状态调查
1. 姓名：
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 身高
5. 体重
6.
您平时比别人更怕冷还是怕热？
怕冷
怕热
没有特别感觉
7.
您容易出汗吗？在什么情况下？
不动也易出汗（自汗）
睡眠中出汗
不易出汗
正常
8. 大便情况
成形，每一天一次
稀溏
大便干燥
时干时稀
9. 小便情况
清长
短黄
10. 日常精力
充沛
容易疲倦
11. 舌象
淡白
偏淡
偏红
有瘀点
12. 月经周期
规律
提前
延后
13. 舌苔情况
薄白
白厚
少苔
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