社区养老模式下老年人服务需求的问卷调查

尊敬的老年朋友：您好！

我们是上海高校的学生，正在进行一项关于社区养老服务的研究，目的是为了更好地了解您的需求和看法，为改善社区养老服务提供参考。

我们郑重承诺：

  • 本问卷不记名，所有信息仅用于学术研究。

  • 答案没有对错之分，请根据您的真实情况和感受填写。

  • 填写大约需要5-10分钟。感谢您的宝贵时间与支持！

第一部分：您的基本情况（请在符合的选项上点选)
1、您的年龄是？
2、您的性别：
3、您的学历是？
4、您主要靠什么生活？
5、您是否有医生确认的慢性病？（如高血压、糖尿病、关节炎等）
6、您目前的婚姻状况是？
7、您现在和谁一起住？
8、您觉得您现在的经济状况怎么样？
第二部分：您的日常生活的自理能力（请根据您最近一个月的实际情况选择）
说明：这部分想了解您处理日常事务的情况，帮助我们判断哪些服务可能对您最有帮助。
您日常生活的自理能力是？
  • 非常需要或完全需要
  • 需要一点帮助
  • 完全不需要
您吃饭（拿碗筷、夹菜、吃）需要帮忙吗？
您自己洗澡需要帮忙吗？
您穿脱衣服（包括扣扣子、系鞋带）需要帮忙吗？
您上厕所（坐下、起身、擦干净）需要帮忙吗？
您在平地上走路（比如在房间里或小区里走一段路）需要辅助吗？
您上下楼梯（比如家里的楼梯或小区的台阶）需要帮忙吗？
您从床下坐到椅子上，或从椅子上站起来需要帮忙吗？
您控制大便的情况怎么样？有没有不小心弄在裤子上的时候？
您控制小便的情况怎么样？有没有来不及上厕所的时候？
您早上洗脸、刷牙、梳头这些个人清洁需要帮忙吗？
第三部分：您对社区养老服务的需求程度（请根据您的真实想法选择）
说明：请想想，您对社区提供的以下服务有多需要？
您对社区养老的需求程度是？
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
助餐服务（如实惠的社区食堂、送餐上门）
家政、保洁服务
紧急呼叫服务
居家安全改造（如帮忙装扶手、防滑垫）
定期健康检查（在社区里就能量血压、测血糖）
上门基础医疗服务
康复锻炼指导（有人教您在社区做适合的保健操、理疗）
专业护理服务
文娱活动（组织唱歌、跳舞、棋牌、书法活动）
学习讲座（开设健康知识、手机使用等课程）
社交联谊（组织茶话会、旅游等）
心理慰藉（有人陪您聊天、听您诉求，帮您排解烦恼
第四部分：您对当前社区养老服务的评价（请根据您的实际体验选择）
说明：如果您的社区目前提供了一些养老服务，请评价它们做的怎么样？
您对当前社区养老服务的评价是？
  • 非常不同意
  • 不太同意
  • 一般
  • 比较同意
  • 非常同意
社区里的养老活动场所干净、整洁，设施好用
服务人员穿着整齐，看起来专业、正规
他们答应的事情都说到做到
出了问题，他们能认真负责地解决
当您有需要或疑问时，他们能很快地回应您
服务人员总是很乐意帮助您，不嫌麻烦
服务人员的技能熟练，让您觉得放心
他们的态度友善、有礼貌，让您感受到被尊重
他们能注意到您的个别困难时，并给予关心
服务时间和服务方式能考虑到您的方便
问卷到此结束，再次衷心感谢您的帮助!
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