老年痛风性关节炎患者生活质量及相关因素调查问卷
1. 性别
男
女
2. 年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80-84岁
85岁及以上
3. 文化程度
不识字/很少识字
小学（读完小学/未读完）
初中
高中/中专
大专
本科及以上
4. 婚姻状况
已婚（含再婚）
丧偶
离异
未婚
其他（请注明）
5. 居住方式
与配偶同住
与子女同住
与配偶+子女同住
独居（独自居住）
养老机构居住
其他（请注明）
6. 退休前职业
机关/事业单位工作人员
企业职工
务农
个体工商户
自由职业者
无固定职业
其他（请注明）
7. 月均家庭可支配收入
<1500元
1500-2999元
3000-4999元
5000-7999元
8000-11999元
≥12000元
不清楚
8. 医疗费用支付方式（可多选）
城镇职工基本医保
城乡居民基本医保（含新农合）
商业医疗保险
公费医疗
医疗救助
自费
其他（请注明）
9. 痛风家族史
有（父母/子女/兄弟姐妹患痛风）
无
不清楚
10. 日常照护情况
无需照护
自我照护
配偶照护
子女/晚辈照护
保姆/护工照护
养老机构照护
其他（请注明）
11. 痛风确诊时间
<6个月
6个月-1年
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
12. 近6个月急性发作情况
未发作
发作1次
发作2-3次
发作4-5次
发作≥6次
13. 急性发作时的主要症状（可多选）
关节剧烈疼痛
关节红肿发热
关节活动受限
全身乏力
发热（体温≥37.5℃）
其他（请注明）
14. 疼痛累及的主要关节（可多选）
第一跖趾关节（大脚趾）
足背
脚踝
脚跟
膝盖
手腕
手指
肘部
肩部
其他（请注明）
15. 静息状态下疼痛程度（NRS评分）
0分（无疼痛）
1-3分（轻度疼痛，不影响睡眠）
4-6分（中度疼痛，影响睡眠但可忍受）
7-10分（重度疼痛，无法入睡或被痛醒）
16. 关节功能障碍程度
无功能障碍（活动自如）
轻度障碍（日常活动不受限，剧烈运动受限）
中度障碍（部分日常活动需辅助，如上下楼梯、提重物）
重度障碍（多数日常活动依赖他人或辅助工具）
完全障碍（无法自主完成任何活动）
17. 关节畸形情况（可多选）
无畸形
关节肿胀变形
关节僵硬挛缩
关节脱位/半脱位
其他（请注明）
18. 痛风石情况
从未发生
曾发生（已消退）
目前存在（皮下结节）
痛风石破溃
不清楚
19. 尿酸监测情况
定期监测（每3-6个月1次）
偶尔监测（每年1-2次）
从未监测
不清楚尿酸数值
20. 最近一次血尿酸检测结果
360μmol/L
360-416μmol/L
417-476μmol/L
477-535μmol/L
535μmol/L
未检测，不清楚
21. 合并慢性病（可多选）
高血压
2型糖尿病
冠心病
心力衰竭
慢性肾脏病（1-5期）
高脂血症
骨质疏松症
脑卒中（含后遗症）
慢性阻塞性肺疾病
其他（请注明）
无
22. 当前治疗方案（可多选）
单纯饮食+生活方式干预
规律服用降尿酸药物（别嘌醇/非布司他/苯溴马隆等）
仅急性发作时服用抗炎药（秋水仙碱/非甾体抗炎药/糖皮质激素）
中药/中成药治疗
针灸/理疗/康复治疗
未接受任何正规治疗
其他（请注明）
23. 降尿酸药物服用依从性
完全依从（严格按医嘱剂量、时间服用，无漏服）
基本依从（偶尔漏服，每周≤1次）
部分依从（经常漏服，每周2-3次）
不依从（随意增减剂量或自行停药）
未服用降尿酸药物
24. 药物不良反应经历
无任何不良反应
曾出现（如皮疹、恶心、腹泻、肝肾功能异常等，请注明）
目前仍存在不良反应（请注明）
不清楚
25. 穿衣能力（含系扣、拉拉链、穿脱鞋袜）
完全自理
部分自理（需他人协助穿脱鞋袜或系扣）
完全依赖他人
26. 洗漱能力（洗脸、刷牙、梳头、剃须）
完全自理
部分自理（需他人递拿物品、辅助洗脸）
完全依赖他人
27. 进食能力（含使用餐具、咀嚼、吞咽）
完全自理
部分自理（需他人准备食物、切菜，或使用特殊餐具）
完全依赖他人（喂食）
28. 如厕能力（含脱穿裤子、擦拭、冲水）
完全自理
部分自理（需他人协助脱穿裤子或擦拭）
完全依赖他人
需使用坐便器/尿壶/纸尿裤
29. 上下床/起身能力
完全自理（无需辅助，动作流畅）
部分自理（需借助床栏或扶手）
完全依赖他人搀扶
30. 室内行走能力
完全自理（无需辅助工具，行走平稳）
部分自理（需借助拐杖/助行器/轮椅）
完全依赖他人推送（轮椅）
31. 上下楼梯能力
完全自理（无需辅助，可连续上下3层以上）
部分自理（需扶扶手，每次只能上下1层）
无法独立上下楼梯（需他人搀扶或拒绝上下）
32. 家务劳动能力
完全自理（可完成中等强度家务）
部分自理（可完成轻度家务，如择菜、叠衣服）
完全无法完成
33. 购物能力
完全自理（可独立前往超市/菜市场采购）
部分自理（需他人陪同购物）
完全无法独立购物（需他人代买）
34. 使用交通工具能力
完全自理（可独立乘坐公交/地铁/出租车）
部分自理（需他人陪同乘坐）
完全无法独立乘坐
35. 高嘌呤食物摄入控制
严格控制（几乎不吃）
适度控制（每周≤1次）
偶尔控制（每周2-3次）
不控制（想吃就吃）
36. 动物内脏（肝、肾、脑等）摄入频率
从不食用
每月≤1次
每周1-2次
每周≥3次
37. 海鲜/贝类摄入频率
从不食用
每月≤1次
每周1-2次
每周≥3次
38. 浓肉汤/火锅汤摄入频率
从不食用
每月≤1次
每周1-2次
每周≥3次
39. 低嘌呤食物摄入情况（蔬菜、水果、全谷物、蛋奶类）
每天足量摄入（≥500g蔬菜，≥200g水果）
经常摄入（每天有食用，但量不足）
偶尔摄入（每周2-3次）
很少摄入
40. 每日总热量摄入控制
有意识控制（避免暴饮暴食）
偶尔控制（吃多后减少后续饮食）
不控制（按需进食，无节制）
41. 脂肪摄入控制（肥肉、油炸食品、动物油等）
严格控制（几乎不吃油炸/肥肉）
适度控制（每周≤1次）
不控制
42. 钠盐摄入控制（每日盐量≤5g）
严格控制（使用限盐勺，少放盐/酱油）
适度控制（偶尔少吃）
不控制（口味偏咸）
43. 饮酒习惯
不饮酒
偶尔饮酒（每月≤1次）
经常饮酒（每月2-4次）
频繁饮酒（每周≥1次）
44. 饮酒类型（可多选，如不饮酒则跳过）
白酒/烈酒
啤酒
红酒/黄酒
其他含酒精饮料
不饮酒
45. 每日饮水量
<1000ml
1000-1500ml
1501-2000ml
2001-2500ml
2500ml
46. 饮水类型
白开水/矿泉水
茶/咖啡
含糖饮料（可乐、果汁等）
其他（请注明）
47. 是否接受过专业饮食指导
是（严格遵循）
是（部分遵循）
否
不清楚饮食注意事项
48. 作息规律
完全规律（每天固定时间起床/睡觉，睡眠时长7-8小时）
基本规律（偶尔熬夜，每周≤1次）
不规律（经常熬夜，每周≥2次，睡眠时长<6小时或>10小时）
49. 吸烟情况
不吸烟
曾经吸烟（已戒烟≥1年）
近期戒烟（戒烟<1年）
目前吸烟（每日≤5支）
目前吸烟（每日6-10支）
目前吸烟（每日>10支）
50. 运动习惯
规律运动（每周≥3次，每次≥30分钟）
偶尔运动（每周1-2次，每次15-30分钟）
很少运动（每月1-2次）
几乎不运动
51. 运动类型（可多选）
散步
太极拳/八段锦
广场舞
哑铃/弹力带训练（抗阻运动）
游泳/水中漫步
骑自行车
其他（请注明）
不运动
52. 运动强度
轻度（运动后无疲劳感，呼吸平稳）
中度（运动后轻微疲劳，休息10分钟可恢复）
重度（运动后明显疲劳，休息30分钟以上仍不适）
不运动
53. 是否因关节疼痛减少运动
完全没有
偶尔减少
经常减少
完全停止运动
54. 体重管理
有意识控制体重（通过饮食+运动维持）
偶尔关注（体重变化明显时调整）
不关注（体重随意变化）
不清楚自己体重情况
55. 当前体重指数（BMI）情况
18.5（偏瘦）
18.5-
23.9（正常）
24.0-
27.9（超重）
28.0-
31.9（肥胖Ⅰ级）
≥32.0（肥胖Ⅱ级及以上）
不清楚
56. 近2周焦虑情绪（请选择最符合您情况的选项，每题单独选择）
完全没有
偶尔有
经常有
几乎每天都有
感到紧张、焦虑或烦躁
难以控制担忧
担心各种事情
57. 近2周抑郁情绪（请选择最符合您情况的选项，每题单独选择）
完全没有
偶尔有
经常有
几乎每天都有
做事提不起兴趣
情绪低落、沮丧或绝望
入睡困难、易醒或睡眠过多
58. 面对疾病的心理调适
积极应对（主动了解疾病知识，配合治疗）
被动接受（遵医嘱治疗，但不主动了解）
逃避应对（拒绝治疗，不愿提及疾病）
抱怨自责（因疾病产生负面情绪，责怪自己或他人）
59. 疾病带来的心理压力
无压力
轻微压力（偶尔担心）
中度压力（经常担心病情恶化或影响家人）
重度压力（持续焦虑，影响日常生活）
极度压力（无法承受，产生极端想法）
60. 自我接纳程度
完全接纳（认可患病状态，积极生活）
基本接纳（能正常生活，但偶尔自卑）
难以接纳（因疾病自卑，回避社交）
完全不接纳（厌恶自己的患病状态）
61. 对治疗效果的期望
非常有信心（相信能有效控制病情）
比较有信心（认为能部分控制）
信心一般（不确定治疗效果）
缺乏信心（觉得治疗无效）
完全没信心（放弃治疗期望）
62. 家庭支持情况
非常支持（家人主动照顾、陪伴就医、监督服药）
比较支持（有需求时能提供帮助）
一般支持（偶尔提供帮助，不主动）
缺乏支持（很少提供帮助）
无家庭支持
63. 亲友/邻里支持
经常获得关心与帮助
偶尔获得支持
很少获得支持
无亲友/邻里支持
64. 社区支持资源利用（可多选）
社区医疗服务（家庭医生、上门问诊）
社区康复指导
老年活动中心
慢性病管理小组
其他（请注明）
未利用过
不知道有相关资源
65. 医疗服务可及性
非常便利（30分钟内可到达医疗机构）
比较便利（30-60分钟到达）
不太便利（1-2小时到达）
非常不便（>2小时到达或需他人陪同）
66. 社交活动参与频率
经常参与（每周≥2次，如聚会、下棋、广场舞等）
偶尔参与（每月1-2次）
很少参与（每年1-2次）
几乎不参与
67. 社交活动减少的原因（可多选）
无减少
关节疼痛/活动受限
心理自卑/不愿与人接触
无人陪同
缺乏感兴趣的活动
其他（请注明）
68. 医患沟通满意度
非常满意（医生耐心解答，详细指导）
比较满意（医生能解答主要问题）
一般（医生仅简单告知，无详细指导）
不太满意（医生态度敷衍，未解答疑问）
非常不满意
69. 入睡时间
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
60分钟及以上
70. 夜间醒来情况
从不醒来
1次（醒后可快速入睡）
2-3次
≥4次（或醒后难以入睡）
71. 睡眠时长
<4小时
4-6小时
6-8小时
8小时及以上
72. 睡眠质量
很好（睡眠深沉，醒后精力充沛）
较好（睡眠较深，醒后无疲劳感）
一般（睡眠不深，醒后略有疲劳）
较差（睡眠浅，醒后疲劳明显）
很差（严重失眠，醒后极度疲惫）
73. 日间嗜睡情况
从不嗜睡（白天精神饱满）
偶尔嗜睡（中午需小憩15-30分钟）
经常嗜睡（白天频繁犯困，影响活动）
严重嗜睡（白天大部分时间想睡觉，无法正常活动）
74. 睡眠问题持续时间
无睡眠问题
1个月
1-3个月
3个月
75. 每月痛风相关医疗费用
300元
300-500元
501-1000元
1001-2000元
2000元
不清楚
76. 医疗费用占家庭月收入比例
<5%
5%-10%
11%-20%
21%-30%
30%以上
不清楚
77. 疾病带来的经济压力
无压力
轻微压力（不影响基本生活）
中度压力（需减少其他开支）
重度压力（影响基本生活，如衣食住行）
极度压力（无法承受医疗费用）
78. 因经济原因采取的行为（可多选）
从未因经济问题影响治疗
延迟就医
减少检查项目
自行减量/停药
放弃手术/康复治疗
选择低价替代药物
其他（请注明）
79. 近1年就医频率（门诊/急诊）
2次
2-4次
5-8次
9-12次
12次以上
80. 近1年住院次数
0次
1次
2次
3次
≥4次
81. 就医选择偏好
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
区/县级医院
地市级医院
省级/三甲医院
私立医院/诊所
其他（请注明）
82. 对痛风疾病知识的了解程度
非常了解（清楚病因、诱因、治疗及并发症）
比较了解（知道主要注意事项）
一般了解（仅知道部分常识）
不太了解（只知道病名）
完全不了解
83. 疾病诱因规避能力
完全能规避（如劳累、受凉、高嘌呤饮食等）
大部分能规避
部分能规避
很少能规避
完全不能规避
84. 急性发作应急处理能力
知道正确处理方式（如及时服药、休息、冷敷）并能执行
知道部分处理方式但不熟练
不知道正确处理方式，盲目应对
完全依赖他人帮助
85. 定期复查依从性
严格按医嘱定期复查（每3-6个月1次）
基本依从（每年复查1-2次）
偶尔复查（病情加重时才复查）
从不复查
86. 自我监测行为（可多选）
监测血尿酸
监测血压
监测血糖
监测体重
记录发作情况
不进行任何自我监测
其他（请注明）
87. 对目前整体生活质量的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
88. 与确诊痛风前相比，生活质量变化
明显提高
略有提高
基本不变
略有下降
明显下降
无法比较
89. 影响生活质量的最主要因素（可多选）
关节疼痛
活动受限
心理压力
经济负担
社交减少
睡眠问题
药物不良反应
其他（请注明）
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