大学生视角下的家庭老年人状况调查
1. 您的性别
男
女
2. 您的年级
大一
大二
大三
大四
社会人士
3. 您的家庭所在地
城市
乡镇
县城
农村
4. 您是否为独生子女
是
否
5.
您家中(包括祖父母、外祖父母等直系亲属)有多少位65岁及以上老人
1位
2位
3位
4位
没有
6.
您家中老人年龄分布
65-69岁:___人
70-79岁:___人
80-89岁:___人
90岁及以上:___人
7.
老人目前居住情况(可多选)
与子女同住
老两口居住
独自一人居住
养老机构
轮住子女家
其他(请注明)
8.
您家中老人健康状况(可多选)
基本健康,生活完全自理
患有慢性病但生活自理
需要部分生活照料
完全失能,需24小时照护
患有认知障碍(如阿尔茨海默病)
9.
您家中是否有失能或半失能老人(连续3个月以上需要他人照料)?
是
否
10.
失能老人的主要问题(可多选):
行动不便/卧床
如厕困难
洗漱困难
进食困难
穿衣困难
认知障碍
其他(请注明)
11.
目前主要照护者
配偶
子女
兄弟姐妹
保姆/护工
社区服务
养老机构
其他(请注明)
12.
每月为老人照护的平均花费约为:
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元及以上
13. 照顾老人的主要压力来源(可多选)
经济压力
精神压力
缺乏护理知识
影响工作或学业
家庭矛盾
其他(请注明)
14.
您认为自己未来可能面临的养老压力有多大?
非常大
比较大
一般
比较小
非常小
15. 您对自己未来老年生活的态度
恐惧
茫然
坦然
积极
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