健康需求问卷调查
. 你的性别
男
女
. 你多久做一次健康体检
一年一次
半年一次
两年一次
从不
你一天刷几次牙？
每天三次
每天两次
每天一次
一次也不
.牙疼你怎么办？
不管
去街上找土医生
去拍牙片找医生
使用土方法
.您的年龄段
18岁以下
20-25岁
25-30岁
30岁以上
.你通常在什么情况下牙疼？
早上起床
运动后
吃东西时
刷牙时
. 您多久做一次口腔检查？
从不
做过
一年一次
每年三次以上
. 您是否定期洁牙？
从不
做过
一年一次
一年两次
.你认为会理医生技术如何？
不好
一般
良好
优秀
. 你喜欢那种优惠方式？
买一送一
优惠卷
会员积分
外卖服务
赠送礼品
.如果医生的技术好价格贵一点你接受吗？
接受
不接受
有没有拔过智齿
有
没有
您的教育程度是？
初中及以下
高中（中专、技校、职高）
大专
本科及以上
您的职业类型是？（如您已经退休，请填写退休前的职业）
国家单位人员（公务员、企事业机关单位人员）
医务人员
教师
商人
服务业人员
技术人员
工人
农民
自由职业者
无业
其他
您家庭月收入（元）是多少？
①3000以下
②3000~10000
③10000以上
有时医生解释不太明白会继续追问
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
支付看病的费用
a.很愿意
b.愿意
c.无所谓
d.不愿意
e.很不愿意
你的姓名
你的电话
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