社区中老年人慢性病患病情况及健康管理调查问卷

尊敬的社区中老年居民朋友：您好！为了解本社区中老年人慢性病的患病现状、影响因素及健康管理需求，我们特组织本次问卷调查。您的参与对我们非常重要，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
1. 基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
文化程度：
婚姻状况：
职业（退休前）：
联系电话：
2. 您在当前社区居住的时长
3. 您的家庭月人均收入水平
4. 您日常生活能否自理
5. 您的医疗费用主要支付方式
6. 您是否患有以下慢性病（可多选，如无请选“无慢性病”）
7. 您被确诊慢性病的年限
8. 您目前患有的慢性病种数量
9. 您认为导致您患慢性病的主要原因有哪些
10. 您是否定期监测所患慢性病的相关指标（如血压、血糖等）
11. 您最近一次到医院进行慢性病相关检查的时间
12. 您获取慢性病防治知识的主要渠道有哪些
13. 您是否遵照医生的嘱咐规律服药
14. 您认为影响您规律服药的原因可能有哪些（如无影响因素可不选）
15. 您是否接受过慢性病自我管理技能培训（如如何监测血压血糖、如何调整饮食等）
16. 您平均每周进行体育锻炼的次数
17. 您每次体育锻炼的持续时间
18. 您常进行的体育锻炼方式有哪些
19. 您目前的饮食习惯是否清淡（少盐、少油、少糖）
20. 您每周食用以下食物的频率（选择您食用频率较高的）
21. 您是否吸烟
22. 您是否饮酒
23. 您的体重指数（BMI）属于以下哪个范围（BMI=体重(kg)/身高(m)²，若不清楚可估算）
24. 您是否定期参加社区组织的免费体检或健康筛查活动
25. 您对社区卫生服务中心提供的慢性病管理服务（如建立健康档案、定期随访、用药指导等）的满意度
26. 您希望社区为中老年人慢性病患者提供哪些健康服务或支持
27. 您是否使用过互联网进行健康咨询、预约挂号或购买药品等
28. 您在慢性病治疗和管理过程中遇到的主要困难和问题是什么？
29. 对于改善社区中老年人慢性病管理工作，您有什么宝贵的意见和建议？
30. 针对您刚才提到的困难和问题，您希望得到哪些具体的帮助或支持来更好地应对？
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