兵团第十三师国民体质监测问卷(60-79岁老年人)

1. A1.您的姓名:
2. A2.性别:
3. A3.民族:
4. A4.家庭住址:-------省(地市)-------(区、县)街道小区------(村镇)
5. A5.您的受教育程度是:
6. A6.您的职业状况是:（选填序号）
职业选项:
①国家机关、党群组织、企业(含私营企业)、事业单位负责人
②专业技术人员
③办事人员和有关人员
④商业、服务业人员(含个体工商户、自由职业者)
⑤农、林、牧、渔、水利生产人员
⑥生产、运输设备操作人员及有关人员
⑦军人
⑧其他从人员
7. A7.您的婚姻状况:
8. A8.主要的居住情况(实际居住6个月以上的情况):
9. B1.您是否还在工作?
10. B2a.您的工作需要做大强度活动以致引起呼吸和心跳显著增加吗(如搬运或举重物、挖掘或建筑工作)?如有，时间是多少?
11. B2b.您的工作需要做中等强度活动(如快步走、搬运较轻的物品)以致引起呼吸和心跳轻度增加吗?如有，时间是多少?
12. B2c.您的工作需要做小强度活动(这些活动与平时相比呼吸和心跳变化不大，如以走为主(护士、销售等)、静坐伴有上肢活动(售货员、流水线组装工等)?如有，时间是多少?
13. B3.通常情况下，您去某个地方时步行或骑自行车吗?如有，总时间是多少?
14. B4a.您进行引起你呼吸和心跳显著增加的大强度运动、健身和娱乐休闲性身体活动吗?如有，时间是多少?
15. B4b.你进行引起你呼吸和心跳轻度增加的中等强度的运动、健身和娱乐休闲性身体活动吗(如快步走、骑自行车、游泳、排球)?如有，时间是多少?
16. B4c.您进行与平时相比，呼吸和心跳变化不大的小强度运动、健身和娱乐休闲性身体活动吗(如散步)?如有，时间是多少?
17. B5a.你通常每天有多少时间坐着或靠着(工作时、在家里、交通过程中、会朋友时坐姿或靠着所花费的时间，但不包括睡觉的时间)?每天 ------分钟
18. B5b.你通常每天有多少时间对着电子屏幕(包括使用电脑、手机、平板电脑、电视等进行工作、学习和娱乐休闲的电子屏幕总时间)?每天 ----分钟
19. B6a.您进行过引起您呼吸和心跳增加、出汗的中等强度及以上的家务活动吗(如拖地、搬举重物)?如有，时间是多少?
20. B6b.您进行与平时相比，呼吸和心跳变化不大的小强度家务活动吗(如做饭、擦桌等)?如有，时间是多少?
21. B7.您每周进行几次力量练习(包括俯卧撑、深蹲等徒手练习或使用哑铃、弹力带等健身器械的练习)?
22. C1a.过去一年中，您参加体育锻炼的频率如何?
23. C1b.多数情况下，您每次能锻炼多长时间?
24. C1c.多数情况下，您每次体育锻炼时的身体感受是什么样的?
25. D1.您平均每天睡眠时间是:两者都填
26. D2.与去年同样月份相比，您的体重变化情况:
27. D3a.您现在吸烟吗?
28. D3b.您现在喝酒吗?
29. D4.跌倒风险评估
  • 是
  • 否
1)我在过去一年里跌倒过
2)我使用或被建议使用拐杖/助行器行走，来保障安全
3)我有时候走路感到不稳
4)我在家中走路时，需要扶住家具来保持平稳
5)我担心跌倒
6)我需要用手撑扶才能从椅子上站起来
7)我迈过马路牙子时有些困难
8)我经常急着上厕所
9)我足部感觉有些减退
10)我服用的药有时让我感到头晕或疲乏
11)我在服用安眠或调节情绪的药
12)我经常感到难过或情绪低落
30. D5.您是否患有以下常见疾病(经医院确诊)? 
31. D6.您过去一年医疗的总费用，包括门诊、住院、药物等总费用(包括自费和报销部分但不包括健康体检花费)(元)?，
32. D7.认知功能自评
  • 否
  • 是
  • 无法判断
1)判断力出现问题(比如在解决日常生活问题、经济问题有困难，如不会算账了，做出的决定经常出错;辨不清方向或容易迷路)
2)缺乏兴趣、爱好了，活动减少了(比如几乎整天和衣躺着看电视;平时厌恶外出，常闷在家里，身体懒得活动，无精打采)
3)不断重复同一件事(比如总是提相同的问题，一句话重复多遍等)
4)学习使用某些日常工具或者家用电器(比如遥控器、微波炉、电视等)有困难
5)记不清当前的月份或者年份
6)处理个人财务困难(比如忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等)
7)记不住和别人的约定(比如忘记和家人已约好的聚会，拜访亲朋好友的计划)
8)日常记忆和思考能力出现问题(比如自己放置的东西经常找不着;经常忘了服药;想不起熟人的名字;忘记要买的东西;忘记看过的电视，报纸，书籍的主要内容;与别人谈话时，无法表达自己的意思等)
33. 您的家中当前是否养有宠物
34. 您最喜欢的颜色
35. 您平时习惯用哪一只手
更多问卷 复制此问卷