社区慢性病中老年人跌倒风险的环境影响因素与适老化改造优先序调查问卷
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 您的年龄段：
41~50
51~60
61～70
71～80
81岁以上
4. 请输入您的手机号码：
5. 您是否患有以下慢性病（可多选，后续将针对您选择的疾病进行相关问题询问）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风后遗症）
关节炎或行动障碍
帕金森病
其他慢性病
无慢性病
6. 您的日常活动能力如何
完全自理，无需帮助
部分自理，偶尔需要帮助
大部分活动需他人协助
完全依赖他人照顾
7. 过去一年内，您是否发生过跌倒
未发生过
发生过1次
发生过2次
发生过3次及以上
8. 您主要居住的房屋类型
平房
多层住宅（无电梯）
多层住宅（有电梯）
高层住宅（有电梯）
老年公寓/养老院
9. 您在社区内活动时，以下哪些环境因素让您感到不便或存在跌倒风险
路面不平整（如坑洼、破损）
人行道狭窄或被占用
台阶/坡道设计不合理（无扶手、坡度陡峭）
社区内照明不足（尤其是夜间）
地面湿滑（雨后、积水）
绿化植物遮挡视线或路面
缺乏休息座椅
健身器材区域地面不防滑或维护不当
宠物粪便未及时清理
10. 您对目前居住环境的适老化程度是否满意
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
11. 您认为以下哪些适老化改造措施对降低跌倒风险最为重要（可多选，最多选5项）
改善室内照明（增加灯具、使用感应灯）
安装扶手（卫生间、床边、走廊）
改造地面（防滑处理、消除门槛）
增设防滑垫和防撞条
安装紧急呼叫系统
改善社区公共区域照明
社区路面平整及无障碍改造
社区增设休息设施
家中通道畅通无阻（移除障碍物）
厨房操作台/水池高度调整
12. 如果社区提供免费或补贴性的适老化改造服务，您的参与意愿如何
非常不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
13. 您认为进行适老化改造的主要障碍是什么
改造费用过高
缺乏专业的改造信息和指导
担心改造影响房屋结构或美观
认为自己目前不需要
其他原因
14. 您是否了解社区或政府提供的适老化改造相关政策或服务
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
15. 您获取健康或养老相关信息的主要渠道是
社区宣传栏/工作人员
医院/诊所医生护士
电视/广播
报纸/杂志
互联网/手机APP
家人/朋友
其他渠道
16. 您对社区组织的老年人防跌倒知识讲座或技能培训的参与意愿
非常不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
17. 除了上述提到的，您认为家中或社区环境中还有哪些因素可能增加跌倒风险
18. 您最希望社区或政府为老年人提供哪些与防跌倒相关的服务或支持
19. 对于改善老年人居住环境以降低跌倒风险，您还有其他建议吗
20. 您认为家中以下区域的安全性如何
非常不安全
比较不安全
一般
比较安全
非常安全
客厅
卧室
厨房
卫生间
阳台
楼道/走廊
21. 您家中是否已进行过以下适老化改造措施（可多选）
安装扶手（卫生间、走廊等）
铺设防滑地砖
加装防滑垫
改善室内照明（增加灯具、使用感应灯）
调整家具高度或摆放位置
安装紧急呼叫装置
其他
22. 您对已进行的适老化改造措施的效果是否满意
非常不满意
比较不满意
一般
比较满意
非常满意
23. 您认为社区内以下哪种公共设施对降低跌倒风险最为重要
无障碍通道
防滑路面
充足的照明设施
休息座椅
扶手装置
警示标识
24. 您认为社区在降低老年人跌倒风险方面还可以采取哪些具体措施
25. 如果进行适老化改造，您最希望优先改造家中的哪个区域，为什么
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