2025青少年心理健康调查问卷新密市第三高级中学

亲爱的家长朋友和同学们:
你们好!目前新密市第三高级中学与郑州大学教育学院的科研人员合作,正开展一项关于中学生生活与心理情况调查研究,研究仅为学校下一步更好地开展中学生心理健康活动提供依据,调查结果不会提供给无关人员,希望您不要有任何顾虑。您的参与对我们的研究、学校制定计划、开展促进中学生发展活动非常重要。我们郑重承诺:我们会对您的回答严格保密。
在开始填写问卷前,请仔细阅读以下说明:
(1)答案无对错之分,请根据您的实际情况作答。
(2)所有题目均为必答题,答完本页所有题目才可以进入到下一页,答题过程中,请勿半途退出,否则需重新作答。
如果没有问题,请开始答题。
请各位家长利用假期时间督促学生完成,感谢您的支持与配合!
第一部分 基本信息
(请根据实际情况选择相应的答案,每一个条目有一个选择,请勿多选或者漏答!)
1. 姓名:
2. 性别:
3. 身高:——cm
4. 体重:——kg
5. 年龄:
6. 年级:
请选择
7. 是否独生子女
8. 住宿情况
9. 父亲的职业
10. 母亲的职业
11. 你的父母在外地工作吗
12. 父母在外地工作时间
13. 你现在和谁一起居住
14. 家庭结构
第二部分 调查问卷

本量表含有21组陈述,请仔细阅读每一组陈述(0-3)根据您最近两周的感觉,选出最适合您情况的描述。选项无对错好坏之分。

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请根据近一周内(包括当天)被各种症状烦扰的程度,选择最适合您情况的描述,0表示“无此症状”,1表示“轻度,无多大烦扰”,2表示“中度,感到不适但尚能忍受”,3表示“重度,只能勉强忍受”,请根据看完题的第一反应选择。
36. 麻木或刺痛
37. 感到发热
38. 腿部颤抖
39. 不能放松
40. 害怕发生不好的事情
41. 头晕
42. 心悸或心率加快
43. 心神不定
44. 惊吓
45. 紧张
46. 窒息感
47. 手发抖
48. 摇晃
49. 害怕失控
50. 呼吸困难
51. 害怕快要死去
52. 恐慌
53. 消化不良或腹部不适
54. 昏厥
55. 脸发红
56. 出汗(不是因为暑热冒汗)
57. 过去半年内,您曾有过自杀行为的次数情况?
58. 请认真阅读以下条目,一年内是否发生以下行为,每个项目有五个选项,1代表没有;2代表偶尔;3代表有时;4代表经常;5代表总是,请选择最符合自己情况的选项。
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
故意掐伤自己
故意抓伤自己
故意用头撞较硬的物体(如头撞墙,头撞树等)
故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
故意咬伤自己
故意拽掉自己的头发
故意扎或刺伤自己(如针、订书钉、笔尖等)
故意割伤自己(如刀片、玻璃等)
故意烧伤或烫伤自己(如用烟头、开水、打火机或火柴等)
用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血
故意在皮肤上刻字或符号(不包括纹身)
59. 下面是人们有时会出现的一些感受,对每项描述,请根据你的实际情况,选择最符合的答案,1代表从不,2代表很少,3代表有时,4代表经常。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
你常感到与周围人的关系和谐吗?
你常感到缺少伙伴吗?
你常感到没人可以信赖吗?
你常感到寂寞吗?
你常感到属于朋友们中的一员吗?
你常感到与周围的人有许多共同点吗?
你常感到与任何人都不亲密了吗?
你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
你常感到与人亲近吗?
你常感到被人冷落吗?
你常感到你与别人来往毫无意义吗?
你常感到没有人很了解你吗?
你常感到与别人隔开了吗?
你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?
你常感到有人真正了解你吗?
你常感到羞怯吗?
你常感到人们围着你但并不关心你吗?
你常感到有人愿意与你交谈吗?
你常感到有人值得你信赖吗?
60. 以下陈述描述了学习和学校情境中,人们是如何感受自己的。仔细阅读每个项目,在每项题目后选择最能描述您在过去两周内感受的分值。0代表从未,1代表很少,2代表有时,3代表很多,4代表一直。
  • 从未
  • 很少
  • 有时
  • 很多
  • 一直
我觉得我的学习没有成功
我觉得我是一个成功的人
我觉得学习打败了我
我觉得我基本上是一个胜利者
我觉得我已经失去了在世界上的地位
我觉得学习(生活)把我当成沙袋在打击
我感到无力
我觉得我已经失去了信心
我觉得我能够应付学习中的任何事情
我觉得我已经摔倒在学习的道路上了
我感到完全失去了行动力
我觉得我是学习失败者之一
我觉得我已经放弃了
我感到沮丧
我觉得我已经失去了生活中重要的战斗
我觉得我已经没有斗志了
61. 以下问题是用来了解你是怎样看待自己的。请仔细阅读下面的句子,选择最符合你情况的选项,1代表非常不符合,2代表不符合,3代表符合,4代表非常符合。答案无正确与错误或好坏之分。
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 非常符合
我感到我是一个有价值的人,至少与其他人在同一水平
我感到我有许多好的品质
归根结底,我倾向于觉得自己是一个失败者
我能像大多数人一样把事情做好
我感到自己值得自豪的地方不多
我对自己持肯定态度
总的来说,我对自己是满意的
我希望我能为自己赢得更多尊重
我确实时常感到毫无用处
我时常认为自己一无是处
62. 请对下列每一题目进行回答,根据你的情况选择“是”或“否”,答案无对错与好坏之分。
你是否有过一些亲密的关系,并因经常争吵或反复分手而困扰?
你是否故意地伤害过自己的身体(例如:戳伤自己、割伤自己、烧伤自己)或试图自杀?
你是否有过至少两种冲动型行为(例如:暴食、疯狂购物、酗酒、言辞过激)?
你是否曾有极度的情绪不稳?
你是否经常感到愤怒?或有愤怒、嘲讽的行为表现?
你是否经常不信任他人?
你是否经常有不真实感或者觉得周围的事物好像是不真实的?
你是否长期地感到空虚?
你是否经常不知道自己是谁,或是没有明确的自我感?
你是否曾不顾一切地去避免被抛弃的感觉或是被抛弃的现实(例如:重复地打电话以确定他/她仍然关心你,乞求他们/她们不要离开你,紧缠着他们)?
63. 下面是一些关于日常生活的描述,请根据你自己的真实情况,选择相应的数字。1代表非常不符合;2代表不符合;3代表不确定;4代表符合;5代表非常符合。
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 非常符合
我说话不经思考
我做事或者说话常常不经过考虑
我常想到什么就去做什么,不考虑后果
我常因为自己未能三思而后行而惹一身麻烦
我是一个冲动的人
我常为一些新想法激动不已,而不考虑可能遇到的困难
我常常觉得无法完成我的任务
如果某些事情太难,我会觉得很挫败或者直接放弃
我习惯留待明日再做决定
我不能为以后买东西而存钱
我无法理解为什么人们要把钱存起来,而不是现在享用
排队等好久对我来说很困难
我会想尽各种方法来处理此事
当遇到问题时,我会认真思考该采取什么措施
在做决定之前,我常能考虑事情的利弊
当遇到问题时,我会试着解决
我常从不同的角度看问题
我认为我们应该在早晨做好一天的计划
我常提前制定计划,因为我能决定我的未来
遇到问题时,我会制定一个解决方案,然后照着执行
64. 当自己经历负性或者不高兴的事情时,您最通常的想法是什么?请仔细阅读每一条陈述,选择最符合您情况的选项,1代表从不;2代表偶尔;3代表有时;4代表经常;5代表总是。答案无正确错误与好坏之分。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我觉得我应该被责备
我想我必须接受已经发生的事
我常常会想自己对过往经历的感受
我会去想比这更美好的事
我会想自己最擅长的事
我觉得我能从这件事中学到东西
我觉得这件事本来可能会更糟
我常常觉得我经历的比别人更糟糕
我觉得别人应该被责备
我觉得自己该为发生的事负责
我觉得我必须接受这种情况
我沉浸于自己对过往经历的思绪和感受
我会想一些与此事无关的开心事
我会想怎样才能最好地应对这种情况
我觉得经历这件事后,我会变得更强大
我觉得其他人会经历比我更糟的事
我不停的想自己经历的有多糟糕
我觉得别人该为发生的事负责
我会想自己在这件事上犯的错误
我觉得我无力改变这件事
我想弄清楚为什么我对过往经历有这样的感受
我会想些美好的事,而不是纠结已经发生的事
我会想怎样改变现状
我觉得这件事也有好的一面
我觉得与其他事相比,这件事并没有那么糟
我常觉得我经历的可能是最坏的事了
我会想别人在这件事上犯的错误
我觉得事情的根本原因在我自己身上
我想我必须承受这件事
我不断回想这件事带给我的感受
我会想一些美好的经历
我会想一个能让我做的最好的计划
我会努力寻找这件事积极的一面
我告诉自己,生活中还有更糟的事
我一直在想这件事到底有多糟糕
我觉得这件事的根本原因在别人身上
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