口腔癌患者生存质量的调查问卷

您好！此问卷是对于生存质量情况的调查，希望能得到您的支持，请您根据实际情况和真实想法如实回答调查问题。本次调查是匿名的，我们将对您的个人信息予以保密。填写本问卷大约需要占用您10分钟时间。感谢您的支持！

一、基本情况
姓名、门诊ID
疾病名称
1.性别
2.年龄
3.婚姻状况
4.是否吸烟
5.文化程度
6.术前是否有其他疾病史
7.是否放/化疗
8.颈清方式
9.是否复发
10.肿瘤TNM分期
二、一般决策风格量表

这一项共有25个题目，每个题目设置有非常不同意、比较不同意、一般同意、比较同意、非常同意共5个程度由浅到深的选项，请根据您的实际情况做出判断，选择相应的选项。

  • 非常不同意
  • 比较不同意
  • 一般同意
  • 比较同意
  • 非常同意
1、对于重大的决策，我总是三思而后行
2、我常常依靠直觉做出决策
3、面临重大决策时，我常常需要他人的帮助
4、我总是回避重大的决策，直到压力来了，不得不做出决定
5、我常常仓促地做出决策
6、只要有可能我总会推迟做出决策
7、如果不参考他人的意见我很少能做出重大的决策
8、做决策时，我倾向于依赖我的直觉判断
9、我常常会凭一时冲动做出决策
10、做决策之前，我会反复检查我所掌握的信息以确保其正确性
11、一般我选择那些感觉正确的决策
12、做重大决策时，如果能得到他人的帮助，我感觉会更容易一些
13、当面临做重大决策时，我常常犹豫不决，以至延误
14、我常常会快速做出决策
15、做决策时，我会对所要决策的问题进行逻辑和系统的思考
16、我经常会坚持到最后一刻，才能做出重要决策
17、做重大决策时，我会采纳别人的意见
18、当我做决策时，感觉它正确比有一个合理的理由更为重要
19、我常常做出些冲动的决策
20、我做决策需要经过认真仔细的思考
21、我会推掉许多做决策的机会，因为考虑这些决策会让我感到不安
22、当要做重大决策时，我希望有人向我指明正确的方向
23、做决策时，我相信我内心的感受和反应
24、做决策时，我会选择在当时看似是合适的决定
25、做决策时，我会就一个具体的问题考虑不同的解决方案
三、后悔量表

这一项共有18个题目，每个题目设置有非常不同意、比较不同意、一般同意、比较同意、非常同意共5个程度由浅到深的选项，请根据您的实际情况做出判断，选择相应的选项。

  • 非常不同意
  • 比较不同意
  • 一般同意
  • 比较同意
  • 非常同意
1.我在充分知情的情况下做出这个选择
2.在决定过程中，我想要更明确的建议
3.我知道这种治疗方式的利与弊
4.在决定过程中，我不再需要更多信息
5.我对自己所获得的信息感到不满意
6.我对这个决定产生的过程感到后悔
7.我权衡了该治疗方式与其他治疗方式的利与弊
8.这是一个正确的决定
9.我对自己所做的选择感到后悔
10.如果我必须重新做出决定，我会做相同的选择
11.这种治疗方式对我来说是不适合的
12.回头来看，另一种治疗方式会是更好的选择
13.我对这种治疗方式感到满意
14.这个决定是明智的
15.我对自己的治疗结果感到后悔
16，这个选择对我造成很大的伤害
17.我对这种治疗方式的结果感到满意
18.我对自己经历的不良反应感到后悔
四、癌症患者健康行为量表

这一项共有9个题目，每个题目设置有“从不”到“总是”共6个程度由浅到深的选项，请根据您的实际情况做出判断，选择相应的选项。

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
  • 总是
1.我坚持体检
2.出现严重健康问题时，我会迅速就医
3.我遵循医生推荐的治疗方法
4.我饮食均衡
5.我避免吃甜食和含糖食物
6.我避免吃高油食物
7.我关注我的体重
8.我确保我有规律的锻炼和体育活动
9.我确保自己得到足够的休息和放松

五、华盛顿大学生存质量量表（UW-QOL第四版）

该问卷考察你过去7天里的生存质量情况，请回答所有问题，选择符合你情况的选项。

1.疼痛
2.外貌
3.活力
4.娱乐
5.吞咽
6.咀嚼
7. 语言
8.肩功能
9.味觉
10.唾液
11.情绪
12.焦虑
选择在过去7天里对你影响最大的3个项目:
综合题
1.与您患疾病之前的1个月相比，你如何评价你现在的健康相关生存质量?
2.总的说来，你认为你过去7天的健康相关生存质量怎样?
3.总体生存质量不仅包括身体健康和心理健康，还包括一些其他因素，如家庭、朋友、精神、个人娱乐活动等一些对你享受生活有重要意义的因素，考虑对你的个人生活有影响的所有事情，评价过去7天里你的总体生存质量:
4.请叙述在我们的问题中没有充分涉及、但对你的生存质量很重要的其他问题（医学的或非医学的）
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