血透患者调查问卷心理

您好！我们是安宁市第一人民医院血液透析工作人员，欢迎您参与到这项研究中。此项调查共有两个部分，目的是了解您目前的基本情况，以便更好地实施治疗。填写本问卷没有对错之分，请您仔细阅读下列问题。

请在此输入说明文字

(一)人口学资料

姓名

年龄:

2.性别:

男女

3.民族:

汉族其他民族

4.婚姻状况:

未婚已婚离异丧偶

5.文化程度:

小学及以下初中高中或中专大专本科及以上

居住地

城市农村

6.工作状态:

退休工作停职无业

7.医疗付费方式:

职工医保城乡居民医保其他

8.家庭人均月收入(元):

<10001000~30003000~50005000以上

(二) 疾病特征

1.开始透析时间: ___年____ 月

2.原发病因

慢性肾小球肾炎高血压肾病糖尿病肾病白血病多囊肾其他

过去半年住院次数

3.日均尿量: _____ml

第三部分：焦虑自评量表（SAS）

我觉得比平时容易紧张或着急

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分时间或全部时间

我无缘无故地感到害怕。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我容易心里烦乱或觉得惊恐。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我觉得我可能将要发疯。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我觉得一切都很好。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我手脚发抖打颤

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我感到容易衰弱和疲乏。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我觉得心平气和，并且容易安静坐着。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我觉得心跳得很快。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我因为一阵阵头晕而苦恼。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我有晕倒发作或觉得要晕倒似的。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我呼气、吸气都感到很容易。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我手脚麻木和刺痛。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我因为胃痛和消化不良而苦恼。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我常常要小便。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我的手脚常常是干燥温暖的

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我怕脸红发热。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我容易入睡，并且一夜睡得很好。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

我做噩梦。

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

第四部分：抑郁自评量表（SDS）

我觉得闷闷不乐，情绪低沉

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

我觉得一天之中早晨最好

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

我一阵阵地哭出来或是想哭

A、没有或很少时间B、小部分时间C、相当多时间D、绝大部分或全部时间

我晚上睡眠不好

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

我吃的和平时一样多

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

我与异性接触时和以往一样感到愉快

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

我发觉我的体重在下降

A、没有或很少时间B、小部分时间C、相当多时间D、绝大部分或全部时间

我有便秘的苦恼

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

我心跳比平时快

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

我无缘无故感到疲乏

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

我的头脑和平时一样清楚

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

我觉得经常做的事情并没有困难

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

我觉得不安而平静不下来

A、没有或很少时间B、小部分时间C、相当多时间D、绝大部分或全部时间

我对将来抱有希望

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

我比平常容易激动

A、没有或很少时间B、小部分时间C、相当多时间D、绝大部分或全部时间

我觉得做出决定是容易的

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

我觉得自己是个有用的人，有人需要我

A、没有或很少时间B、小部分时间C、相当多时间D、绝大部分或全部时间

我的生活过得很有意思

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

认为如果我死了别人会生活的更好些

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

平常感兴趣的事我仍然感兴趣

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

第五部分：习得性无助感量表

目前感到无助与无奈

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

我感到郁闷

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

觉得很多事情有心无力

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

真想离开现在这个处境

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

我感到心情沉重

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

觉得自己很多困难解决不了

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

有过自杀的念头

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

最近感到焦虑不安

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

感到孤独无助

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

真想大哭一场

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

目前感到很失望

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

感觉怎么努力都比不上别人

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

感觉自己如行尸走肉

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

很迷茫

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

想独自一人呆呆的坐在那里

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

很多事情我想控制但无法控制

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

目前感到压力很大

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

曾经想过结束自己生命的办法

完全符合多数符合不清楚有点符合完全不符合

第六部分：匹兹堡睡眠指数量表（PSQI）

73. 在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）:__________分钟。

74. 在最近一个月中，您每天早上通常__________点钟起床。

75. 在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为__________小时（注意不同于卧床时间，可以有小数）。

从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案，并划“√”。

6. 在最近一个月中，您是否下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度

A.不能在30分钟内入睡：（1）过去一个月没有(2）每周平均不足一个晚上（3）每周平均有一或两晚上（4）每周有平均三个或更多晚上

B. 在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

C. 晚上起床去洗手间:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

D. 晚上睡觉时出现不舒服的呼吸:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

E. 晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

F. 晚上睡觉感到寒冷:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

G. 晚上睡觉感到太热:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

H. 晚上睡觉做噩梦:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

I. 晚上睡觉身上出现疼痛不适:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

J. 其他影响睡眠的问题和原因:

如有，请说明这个问题:__________________________，并描述其程度:（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量:

（1）很好（2）较好（3）较差（4）很差

在最近一个月中，您是否要服药物（包括医院和药店购买的药物）才能入睡:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

在最近一个月中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力不足:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

您是与人同睡一床，或有室友:

（1）没有;（2）同伴或室友在另以房间;（3）同伴在同一房间但不同床;（4）同伴在同一张床上。

如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况:

A在您睡觉时，有无打鼾声:（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

B 在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

C 在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

D 在您睡觉时，是否出现不能辨认方向或混乱状态:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

E 在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况，如果有，请描述这个问题:__________________________，并描述其程度:

（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。

第七部分：肾脏疾病和生活质量问卷（kDQOLTM-36)

整体来说，您的健康状况是

非常健康很健康健康较差很差

较温和的活动，如搬桌子，吸尘，打保龄球或高尔夫球

有，很受限制有，比较少限制没有，完全不受限制

上多层楼梯

有，很受限制有，比较少限制没有，完全不受限制

不能完成预定的工作？

是否

某些性质的工作或活动受限制？

是否

不能完成预定的工作？

是否

不能像往常一样谨慎的工作或从事其他活动？

是否

在过去四星期，您身体的痛楚是否妨碍您的日常工作（包括公职和家务）？

毫无妨碍少许一般颇大极大

感到平静？

所有时间大部分时间相当多时间部分时间偶尔从来没有

感到精力充沛？

所有时间大部分时间相当多时间部分时间偶尔从来没有

感到意志消沉和忧愁？

所有时间大部分时间相当多时间部分时间偶尔从来没有

在过去四星期，有多少时间健康或情绪问题影响您的社交活动（如朋友或亲友到访）？

所有时间大部分时间相当多时间部分时间从来没有

我的肾脏病对我的生活造成很大的影响

非常正确基本正确不清楚不太正确非常不正确

我花费了太多时间对付我的肾脏病

非常正确基本正确不清楚不太正确非常不正确

我对我的肾脏病感到很沮丧

非常正确基本正确不清楚不太正确非常不正确

我觉得自己是家庭的负担

非常正确基本正确不清楚不太正确非常不正确

肌肉酸痛

完全没有困扰有一些困扰比较困扰非常困扰极度困扰

胸痛

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痉挛

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皮肤瘙痒

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皮肤干燥

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气短

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晕眩或头晕

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纳差（食欲不佳，吃饭不好）

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筋疲力尽感

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手或足麻木

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恶心反胃

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您的血管通路是否对您造成困扰

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限制水的摄入量

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饮食限制

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室内工作或活动的能力

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外出旅行

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依赖医生或其他医务人员

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肾脏病带来的紧张或担心

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性生活

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自己的外观

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