社区老年人养老服务需求调查问卷
尊敬的社区老年居民：您好！为了更好地了解您在养老服务方面的需求，以便为您提供更贴合实际、更优质的社区养老服务，我们特组织本次问卷调查。您的回答对我们至关重要，请您根据自身实际情况和真实感受填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您的婚姻状况
已婚（有配偶）
丧偶
离婚
未婚
4. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
5. 您是否与子女或其他家人同住
是，与子女同住
是，与配偶同住
是，与其他家人同住
否，独自居住
否，与非亲属同住
6. 您目前的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴（如低保等）
个人储蓄
其他
7. 您对自己目前的健康状况评价如何
很好
较好
一般
较差
很差
8. 您目前患有以下哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风后遗症等）
关节炎
慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺等）
无慢性疾病
其他慢性疾病
9. 您日常生活自理能力如何
完全自理，无需帮助
部分自理，某些活动需要协助
完全不能自理，生活需完全依赖他人
接下来是关于您对社区养老服务的需求情况，请根据您的实际需求和意愿进行选择。
10. 您希望社区提供哪些日常照料服务（可多选）
助餐服务（如送餐上门、社区食堂）
助洁服务（如上门打扫卫生）
助浴服务
助行服务（如陪同就医、购物）
代购服务
其他日常照料服务
11. 您对社区医疗健康服务有哪些需求（可多选）
定期体检
健康讲座/咨询
慢性病管理
家庭医生签约服务
上门巡诊
康复护理服务
紧急救援服务（如一键呼叫）
其他医疗健康服务
12. 您对以下社区文化娱乐服务的需求程度如何
非常不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
老年活动室（棋牌、阅览等）
老年大学课程（书法、绘画、舞蹈等）
文艺表演活动
体育健身活动（如太极拳、广场舞等）
节日庆祝活动
外出参观游览活动
13.
如果您未使用过以上社区服务，主要原因是？（可多选）
不知道有这些服务
觉得服务内容不合适
担心费用太高
觉得服务质量可能不好
行动不便，无法前往
子女或家人可以提供帮助，不需要
其他（请说明）____________
14. 您是否需要社区提供心理慰藉或精神支持服务
非常需要
比较需要
一般
不太需要
非常不需要
15. 如果社区开设老年教育课程，您更倾向于哪种类型
生活技能类（如智能手机使用、烹饪等）
文化艺术类（如书法、音乐、摄影等）
健康养生类
兴趣爱好类
其他类型
16. 您认为社区养老服务收费标准应如何制定较为合理（可多选）
根据服务项目单独定价
根据老年人经济状况实行阶梯定价
政府补贴为主，个人承担少量费用
市场化定价，但提供一定优惠
其他合理方式
17.
您倾向于通过哪些渠道了解社区养老服务信息？（可多选）
社区宣传栏/公告
社区工作人员/楼组长通知
社区组织的现场活动
智能手机（微信群、公众号）
子女或家属告知
电视、广播
其他（请说明）____________
18.
您希望社区更多地组织哪些类型的活动？（可多选）
健康养生讲座
智能手机/防诈骗培训
书法、绘画、音乐等兴趣班
棋牌、乒乓球等文体活动
节庆日联欢或集体生日会
短途郊游或参观
志愿者服务或互助活动
其他（请说明）____________
以下问题是关于您对现有社区养老服务的看法和建议，请您畅所欲言。
19. 您对目前社区已提供的养老服务了解程度如何
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
20. 您对目前社区已提供的养老服务的整体满意度如何
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
21. 您认为目前社区养老服务存在哪些不足之处？对于未来社区养老服务的发展，您有什么具体的意见或建议？
22. 如果您有其他未被上述问题涵盖的养老服务需求，请在此补充：
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