老年人视力与听力保护健康传播需求调查问卷

尊敬的老年朋友：
您好！为更精准地为您提供视力与听力保护相关的健康服务，我们开展本次调查。问卷采用匿名方式，答案无对错之分，请您根据实际情况填写。感谢您抽出宝贵时间支持与配合！

一、目标受众基本情况
1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的文化程度：
4. 您的居住方式：
5. 您的月均收入水平：
6. 您的日常活动能力（无需他人协助）：
二、目标受众健康状况
1. 您是否存在以下视力问题（可多选）：
2. 您是否被确诊过以下眼部疾病（可多选）：
3. 您是否存在以下听力问题（可多选）：
4. 您是否被确诊过以下耳部疾病（可多选）：
5. 您的视力问题对日常生活的影响程度：
6. 您的听力问题对日常生活的影响程度：
三、目标受众行为生活方式
1. 您每天连续用眼（看电视、看书、看手机/平板、做家务等）时长：
2. 您用眼后是否会做以下放松活动（可多选）：
3. 您是否有以下不良用眼习惯（可多选）：
4. 您佩戴老花镜的情况：
5. 您佩戴助听器的情况：
6. 您清洁耳朵的习惯：
7. 您是否避免以下伤耳行为（可多选）：
四、目标受众不采纳健康行为的原因
1. 您不佩戴老花镜的主要原因（可多选）：
2. 您不佩戴助听器的主要原因（可多选）：
3. 您不定期检查视力的主要原因（可多选）：
4. 您不定期检查听力的主要原因（可多选）：
5. 您不注意用眼卫生的主要原因：
6. 您不注意用耳卫生的主要原因：
五、目标受众获取健康信息情况
1. 请您针对以下每项视力保护知识，选择您的了解程度（每项单独勾选）：
（1）正确用眼姿势（如看书距离、坐姿）
（2） 缓解眼疲劳的方法：
（3）白内障、青光眼的早期症状：
（4）老花镜的正确挑选与更换：
2. 请您针对以下每项听力保护知识，选择您的了解程度（每项单独勾选）（在空格处填入22）
（1）避免噪音伤害的方法：
（2）耳鸣的缓解方式：
（3）老年性耳聋的预防措施：
（4）助听器的保养技巧：
3. 您获取视力/听力保护知识的主要渠道有哪些（可多选）：
4. 您最希望通过以下哪种方式获取视力/听力保护信息（可多选）：
5. 您对当前获取的视力/听力保护信息的满意度：
6. 您最想了解的视力/听力保护相关内容有哪些（可多选）：
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