PedsQL 4.0 儿童生活质量调查量表 \n家长调查问卷（2-4岁幼儿版）

填表说明：下表中列出了一些可能会困扰您的孩子的条目，每个条目都是调查最近一个月内某一事情发生的频率，请指出过去一个月中每个条目困扰您孩子的程度，圈出对应的数字：
0表示“从来没有问题”
1表示“几乎从来没有问题”
2表示“有时有问题”
3表示“经常有问题”
4表示“几乎一直有问题”
答案没有对错之分。
如果您有不明白的地方，请寻求帮助。
1. 第___次填写问卷
2. 您宝贝的姓名：_________   
宝贝的年龄：___岁___个月
3. 填表人与宝贝的关系是
4. 宝贝的性别：
5. 宝贝的民族是
请选择
6. 宝贝是否有兄弟姐妹
7. 家庭居住地
8. 平时在家陪伴孩子的主要是
9. 母亲的教育状况
10. 父亲的教育状况
11. 生理功能：
在过去一个月中，您的孩子受以下问题的困扰程度
  • 从来没有问题
  • 几乎从来没有问题
  • 有时有问题
  • 经常有问题
  • 几乎一直有问题
1行走有困难吗
2跑步有困难吗
3参加主动的游戏或练习有困难吗
4举大件物品有困难吗
5洗澡或者沐浴有困难吗
6做家务有困难吗（例如收拾他/她的玩具）
7感到受伤或疼痛吗
8感到疲惫，经常觉得太累不想玩吗
12. 情绪功能：
在过去一个月中，您的孩子受以下问题的困扰程度
  • 从来没有问题
  • 几乎从来没有问题
  • 有时有问题
  • 经常有问题
  • 几乎一直有问题
1感到恐惧或害怕吗
2感到悲伤或沮丧吗
3感到生气吗
4睡眠不好吗
5感到忧虑，您的孩子担心有什么事情会发生在他/她身上吗？
13. 社交功能：
在过去一个月中，您的孩子受以下问题的困扰程度
  • 从来没有问题
  • 几乎从来没有问题
  • 有时有问题
  • 经常有问题
  • 几乎一直有问题
1与其他孩子一起玩
2其他孩子说他们不愿意和他/她玩吗
3其他孩子戏弄或取笑他/她吗
4其他孩子能做他/她做不到的事情吗
5玩游戏时跟不上其他孩子吗
14. 学校表现：
在过去一个月中，您的孩子在学校/幼儿园的表现（在……方面有问题）受以下问题的困扰程度
  • 从来没有问题
  • 几乎从来没有问题
  • 有时有问题
  • 经常有问题
  • 几乎一直有问题
1像同龄人一样参加同样的学校/幼儿园活动
2跟不上功课吗，能完成学校/幼儿园的所有活动
3因感到不适而没有去学校/幼儿园吗
4因必须去看病或住院而没有去学校/幼儿园吗
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