乳腺癌患者PICC非计划性拔管影响因素及对策研究调查问卷

本问卷旨在了解乳腺癌患者PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）置管后的相关情况，以优化护理措施。问卷由医护人员根据患者病历、评估记录及实际情况填写。所有信息仅用于学术研究，并将严格保密。
1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 身高
4. 体重
5. 职业
6. 文化程度
7. 居住情况
8. 乳腺癌临床分期
9. 目前主要治疗方案(可多选)
10. 有无合并其他慢性疾病(如高血压、糖尿病等)、有请举例：
11. 是否有过PICC置管史：
12. 置管时间：____ 年    ___月____日
13. 置管侧肢体
14. 置管部位
15. 导管尖端位置(末次胸片确认)
16. 维护与并发症情况(可多选)，近期是否发生以下并发症
17. 维护依从性：是否按时至医院进行专业维护？
非计划性拔管风险专项评估
18. 对导管保护的认知与重视程度
19. 近期是否存在焦虑/抑郁等负面情绪
20. 日常活动(如穿衣洗漱)是否受影响
21. 置管侧肢体有无麻木、肿胀或疼痛
22. 导管固定是否稳妥(敷料平整无卷边)
23. 导管外露长度有无变化(与置管时比较，如有请注明，有变化，约-cm，无则填无变化)
24. 输液时有无疼痛、渗漏
25. 近期有无严重恶心呕吐
26. 血小板计数是否偏低(＜50×10⁹/L)
27. 是否因疾病或治疗导致睡眠严重障碍
28. 患者及家属是否接受过系统的导管自我管理教育
29. 本次住院期间，护士是否对导管进行过专项风险评估
拔管事件详情（如已发生非计划性拔管填写，未发生则不用填写）
30. 拔管发生时间：置管后第____天
31. 拔管直接原因（根据记录判断）：
32. 拔管前的风险评估：拔管前24小时内，是否已识别出高风险并采取强化措施？
33. 事件后果（可多选）：
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