中学生学习能动性调查\n（家长问卷）

参与研究调查知情同意书

尊敬的学生家长您好！我们在此诚挚邀请您参与梅华中学与暨南大学研究团队合作开展的“中学生学习能动性”的第二轮调查，您的回答将对学术研究提供宝贵的帮助。

我们郑重承诺：本次收集的所有信息将严格保密，仅用于学术研究，绝不对外泄露或挪作他用。感谢您的参与！

介绍: 在同意参加本研究之前，请务必阅读并理解以下说明。本研究全程参与时间约为3-5分钟;为了保证您的权益，您的参与是自愿的，您可以拒绝参与，在参与过程中任何阶段您都拥有退出本研究的权利，且不会受到惩罚。再次感谢您的参与!

Yes 同意：我同意参与此次研究，我明白该研究为自愿参加原则，我可以在任何时候退出该研究，且不用承担后果No 不同意: 我不同意参与此次研究

1.您的孩子目前在梅华中学读初几？

初二初三

2.您的孩子目前就读的班级是：

请选择

2.您的孩子目前就读的班级是：

请选择

3. 您的孩子的学号:

请选择

4. 您的孩子性别:

男女

5. 您与孩子的关系:

父亲母亲

6. 您的受教育程度:

高中以下高中大专本科硕士博士

7. 您的职业：

个体/私营业主企业管理人员/经理/厂长科/教/文/卫单位从业人员党政群工作人员普通工人/服务员/普通职员自由职业者下岗/待业

8.您的年可支配收入是多少（人民币）?

*可支配收入包括工资性收入、经营性收入、财产性收入与转移性收入

少于4万元4万元-4.99万元5万元-5.99万元6万元-6.99万元7万元-7.99万元8万元-8.99万元9万元-9.99万元10万元-10.99万元11万元-11.99万元12万元-12.99万元13万元-13.99万元14万元-14.99万元15万元-15.99万元16万元-16.99万元17万元-17.99万元18万元-18.99万元19万元-19.99万元20万元及以上

9.就您的家庭收入而言，您认为您的收入水平处于?

低(0)

高(10)

10. 您还有多少位其他孩子？

0位1位2位3位4位及以上

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