关于社区居家养老服务老年人需求调查问卷
尊敬的S社区的老年朋友:
您好!非常感谢您能抽出宝贵的时间来填写此份调查问卷,我们正在对S社区老年人的居家养老服务需求情况进行调研,您的意见会为我们提供重要的参考价值｡本着保密原则,此调查问卷采用匿名方式,再次感谢您的支持与配合!
1. 您的性别为?
A.男;
B.女
2. 您的年龄为?
A.60-65 岁;
B.66-70 岁;
C.71-75 岁;
D.76-80 岁;
E.80 岁以上
3. 您的文化程度为?
A.小学及以下;
B.初中及中专;
C.高中;
D.大专;
E.本科及以上
4. 您的婚姻状况为?
A.未婚;
B.已婚;
C.离异;
D.丧偶
5. 您目前的居住方式为?
A.与子女同住;
B.与配偶同住;
C.单独居住;
D.其他
6. 您退休前的职业为?
A.政府机关，事业单位
B.企业从业人员
C.教育部门（中小学或高校）
D.军人
E.家庭主妇
F.个体工商户
G.自由职业者
H.其他
7. 您当前家庭收入水平为?
A.2000 至3000元
B.3001至4000元
C.3501 元至 5000 元;
D.5000 元以上
E.2000元以下
8. 您目前的自理状况为?
A.能够完全自理;
B.需要他人协助;
C.无法自理
9. 您目前的养老方式为?
A.居家养老 ;
B.社区附近进行养老 ;
C.养老机构养老;
D.其他
10. 您目前的生活主要由谁进行照料?
A.配偶;
B.子女 ;
C.智慧居家养老 ;
D.保姆或护工 ;
E.养老机构;
F.其他
11. 您目前是否患有疾病?
A.否;
B.是,请备注具体疾病
12. 您对目前的养老生活是否满意?
A.满意;
B.一般;
C.不满意
13. 您对目前的居住环境是否满意?
A.满意;
B.一般;
C.不满意,请备注原因
14. 您愿意对您的住所进行适老化改造吗?
A.非常愿意;
B.一般;
C.不愿意,请备注原因
15. 您目前的养老生活哪方面存在困难?
A.日常生活问题
B.经济问题
C.身体健康问题;
D.与子女相处问题;
E.出行问题
F医疗就诊问题.;
G.社交娱乐活动方面 ;
H.精神慰藉方面 ;
I.其他
16. 您今后更倾向于选择哪种养老方式进行养老?
A.传统居家养老;
B.智慧居家养老;
C.养老机构养老;
D.旅游养老
17. 您对社区居家养老了解吗？
A.非常了解
B.比较了解
C.一般
D.不太了解
E.完全不了解
18. 您愿意选择社区居家养老方式进行养老吗？
A.非常愿意
B.愿意
C.一般
D.不愿意
E.非常不愿意
19. 您希望得到社区居家养老哪些方面的服务?
A.安全检测
B.生活照料
C.家政服务
D.康复护理
E.精神慰藉
F.其他
20. 您认为目前S社区居家养老服务存在哪些不足?
A.服务人员不够专业;
B.智能化设备少;
C.服务中心面积小;
D.费用高;
E.活动开展少
F.其他
21. 您是否愿意参加社区开展的活动?
A.非常愿意;
B.一般;
C.不愿意;
D.非常不愿意,请备注原因
22. 如果社区居家养老服务中心开展活动,您更愿意在星期几参加?
A.星期一;
B.星期二;
C.星期三;
D.星期四;
E.星期五;
F.星期六;
G.星期日
23. 您对S社区居家养老服务有何其他意见及建议?请说明
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