居民健康状况与生活方式调查问卷
尊敬的受访者:
您好!
非常感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷调查。本次调查旨在了解居民的健康现状、生活习惯及健康认知水平,所有收集到的数据仅用于学术研究与健康干预方案制定,问卷采用匿名填写形式,您的个人信息和回答将严格保密,请放心如实填写。预计填写时间约8-10分钟,衷心感谢您的支持与配合!
1. 性别:
男
女
2. 年龄:
18岁及以下
19 - 30岁
31 - 45岁
46 - 60岁
61岁及以上
3. 学历:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
4. 职业:□ 学生 □ 企业职员 □ 机关事业单位人员 □ 自由职业者 □ 退休人员 □ 其他___________
5. 月收入水平:
3000元及以下
3001 - 5000元
5001 - 8000元
8001 - 12000元
12001元及以上
6. 近半年内,你是否出现过以下不适症状?(可多选)
无任何不适
头晕头痛
乏力嗜睡
胸闷气短
腰酸背痛
肠胃不适(腹胀、腹痛、腹泻等)
视力模糊
关节疼痛
其他
7. 你是否患有以下慢性疾病?(可多选)
无慢性病
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
关节炎
慢性胃炎
腰椎/颈椎疾病
过敏性疾病
其他
8. 若患有慢性病,是否遵医嘱规律治疗?
是,严格遵医嘱用药和复查
偶尔忘记用药/复查
未规律治疗,感觉症状不严重
9. 你的体重指数(BMI)属于哪个范围?(BMI=体重kg÷身高m²)
偏瘦(<18.5)
正常(18.5 - 23.9)
超重(24.0 - 27.9)
肥胖(≥28.0)
不清楚
10. 近一年你是否进行过体检?
每年定期体检1次及以上
体检过1次,但不是定期
从未体检
计划体检但未实施
11. 你每日三餐是否规律?
规律,三餐定时定量
基本规律,偶尔不吃早餐/晚餐
不规律,饥一顿饱一顿
12. 你每日主食摄入以什么为主?
全谷物(糙米、燕麦、玉米等)
精制米面(白米饭、白面条等)
两者均衡搭配
13. 你每日蔬菜和水果摄入量大约是多少?
蔬菜<200g,水果<100g
蔬菜200 - 500g,水果100 - 350g
蔬菜>500g,水果>350g
14. 你每周吃高油高盐高糖食物(油炸食品、腌制食品、甜品饮料等)的频率?
几乎不吃
1 - 2次
3 - 5次
每天都吃
15. 你每日饮水量大约是多少?
<1000ml
1000 - 1500ml
1500 - 2000ml
>2000ml
16. 你是否有饮酒习惯?
从不饮酒
偶尔饮酒(每月≤1次)
经常饮酒(每周≥1次)
酗酒(每日饮酒)
若饮酒,每次饮酒量大约是多少?
17. 你每周进行体育锻炼的频率?
不锻炼
1 - 2次
3 - 5次
6 - 7次
18. 你每次体育锻炼的时长大约是多少?
<30分钟
30 - 60分钟
60 - 90分钟
>90分钟
19. 你常进行的运动类型有哪些?(可多选)
有氧运动(快走、慢跑、游泳、骑行等)
力量训练(举铁、俯卧撑、仰卧起坐)
柔韧性运动(瑜伽、拉伸)
球类运动(篮球、羽毛球等)
其他
20. 你不运动或运动少的主要原因是?
没时间
没精力/觉得累
没场地/器材
不喜欢运动
其他
21. 你每日睡眠时间大约是多少?
<6小时
6 - 7小时
7 - 8小时
>8小时
22. 你是否有熬夜习惯?
从不熬夜,23点前入睡
偶尔熬夜(每周≤1次)
经常熬夜(每周≥3次)
长期熬夜(23点后入睡)
23. 你熬夜的主要原因是?(可多选)
工作/学习任务重
刷手机/追剧/玩游戏
社交活动
失眠
其他
24. 你是否有午睡习惯?
每天都午睡,时长30 - 60分钟
偶尔午睡
从不午睡
25. 你是否有吸烟习惯?
从不吸烟
曾经吸烟,已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟(每日≥1支)
若吸烟,每日吸烟量大约是多少?
26. 你每日使用电子设备(手机、电脑、平板等)的时长大约是多少?
<2小时
2 - 4小时
4 - 6小时
>6小时
27. 27. 近一个月,你的情绪状态如何?
一直很愉悦
基本平稳,偶尔有小情绪
经常感到焦虑/烦躁
长期低落/抑郁
28. 28. 当你感到压力大或情绪不佳时,会选择什么方式调节?(可多选)
向家人/朋友倾诉
运动/听音乐/看电影
独处冥想
暴饮暴食/饮酒
其他
29. 你是否有过心理咨询的经历?
有,定期咨询
有过1 - 2次
从未有过,但有需求
从未有过,也无需求
30. 你认为影响自己心理健康的主要因素是什么?(可多选)
工作/学习压力
人际关系
经济压力
家庭琐事
其他
31. 31. 你获取健康知识的主要渠道有哪些?(可多选)
医院/社区卫生服务中心
电视/广播健康节目
网络平台(公众号、短视频、科普网站)
书籍/报刊
家人/朋友推荐
其他
32. 你是否会主动学习健康养生知识?
经常主动学习
偶尔关注
很少关注
从不关注
33. 当身体出现不适时,你的第一反应是?
立即去医院就诊
先自行观察,症状加重再就医
自行买药服用
不重视,硬扛过去
34. 你是否接种了本年度的流感疫苗/新冠疫苗(如有)?
已接种
未接种,计划接种
未接种,无接种意愿
35. 你认为目前自己的健康状况存在哪些主要问题?
36. 你希望获得哪些方面的健康指导或服务?(如饮食、运动、慢性病管理等)
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