福利多元视角下农村留守儿童社会福利需求与供给调查问卷（以河源市为例）
1. 您的性别是？
男
女
沃尔玛塑料袋
武装直升机
外星人
2. 您当前或曾经是否为留守儿童？
当前是（父母双方或一方外出务工≥6个月）
曾经是（过去符合留守儿童定义，现已结束）
否（从未符合留守儿童定义）
3. 您居住的地区？
广东省河源市
广东省其他地区
广东省外地区
海外
4. 居住地区（河源市细分
源城区
东源县
和平县
龙川县
紫金县
连平县
其他
5. 主要监护类型
父母一方外出，一方监护
祖辈监护
亲戚监护
自我监护
其他
6. 父母外出务工时长
半年以内
半年——一年
一到三年
三到五年
五年以上
7. 回顾留守儿童时期，你认为当时最缺乏的福利支持是
生活照料
学业辅导
心理疏导
安全保障
社交陪伴
其他
8. 所在地区福利供给来源
家庭经济支持
政府政策（如低保，营养餐等）
学校专项帮扶
社会组织（如公益项目等）
9. 你认为当前河源市农村留守儿童的福利供给状况与你当年相比：
明显退步
略有退步
基本不变
略有改善
明显改善
外观
10. 您是否接触过留守儿童群体？
是（如亲属，邻居，志愿者服务对象）
否
11. 您对留守儿童面临的困难了解程度？
从未了解
有点了解
一般
比较了解
非常了解
了解程度
12. 对河源市现有留守儿童政策的知晓度
完全不知
略知一二
比较熟悉
非常清楚
知晓度
13. 你认为留守儿童福利服务存在的主要问题有（可多选）：
服务覆盖面窄，难以惠及所有留守儿童
服务形式单一，无法满足多样化需求
服务持续性差，存在“一阵风”现象
服务人员专业度不足
服务宣传不到位
其他
14. 你认为河源市农村地区在留守儿童福利供给方面，最需要加强的环节是：
政府政策落实
社会组织服务
家庭监护能力
社区邻里互助
学校关怀措施
其他
15. 如果有机会，您是否愿意参与留守儿童帮扶？
是
否
16.
您对多元主体（政府、社区、家庭等）协作改善福利的建议？
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