武汉地区中老年人养老需求与服务评价调查问卷

1. 您的年龄:

50-59岁60-69岁70-79岁80岁及以上

2. 您的性别:

男女

3. 您的居住安排:

独居与老伴同住与子女同住与其他亲属同住

4. 您的健康状况:

无慢性疾病，生活完全自理有1-2种慢性疾病，生活基本自理有多种慢性疾病，生活部分需协助失能/半失能，生活需专人照料

5. 您的经济收入主要来源（可多选）:

养老金子女赡养个人储蓄/投资务工收入政府补贴其他

6. 您的月均养老金/养老相关收入:

2000元及以下2001-4000元4001-6000元6001元及以上

7. 您的文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专及以上

8. 您目前的养老照料主要由谁提供?

自己/老伴子女社区服务人员养老机构护工家政人员其他

9. 您是否有以下生活照料需求（可多选）?

助餐（上门送餐/社区食堂）保洁（家居清洁）助浴（上门洗浴）代购/跑腿无此类需求其他

10. 您是否有以下医疗护理需求（可多选）?

上门诊疗康复护理慢病管理紧急救援无此类需求其他

11. 您是否有以下精神文化需求（可多选）?

文娱活动（棋牌、书画、歌舞等）老年教育（课程学习）社交聚会心理疏导无此类需求其他

12. 对于上述需求，您认为其迫切程度如何?

非常迫切比较迫切一般不太迫切无需求

13. 如果选择养老模式，您最看重的因素是（可多选）?

距离居住地近服务费用合理服务专业度高设施环境好医疗资源配套人文关怀充足其他

14. 您更倾向于选择哪种养老模式?

居家养老（由家人/家政照料）社区养老（依托社区服务中心）机构养老（入住养老院）医养结合养老（养老+医疗一体化机构）组合式养老（如居家+社区服务）暂未考虑

15.您是否使用过社区/养老机构的服务

是否

16. 若您使用过社区/养老机构的服务，对其便利性评价:

非常便利比较便利一般不太便利非常不便利

17. 若您使用过社区/养老机构的服务，对其专业性评价:

非常专业比较专业一般不太专业非常不专业

18. 您对改善武汉地区社区/机构养老服务有哪些具体建议?

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