脑卒中患者居家康复依从性及影响因素调查问卷

亲爱的患者：您好！本次问卷调查旨在了解脑卒中患者居家康复依从性现状及相关影响因素，问卷数据仅用于学术研究，所有信息均会严格保密，且问卷填写无对错之分，您可根据实际情况如实作答。本次调查为自愿参与，您可随时选择退出，感谢您的支持与配合！
第一部分 一般资料调查表
一、人口学特征
1. 性别
2. 年龄（岁）
3. 文化程度
4. 职业
5. 家庭月收入（元）
6. 居住方式
二、临床疾病资料
7. 疾病类型
8. 病程
9. 主要功能障碍类型
10. 合并基础疾病
11. 合并基础疾病其他（请注明）
12. 每周康复训练时长
第二部分 康复依从性评估量表
本量表用于评估您居家康复的依从性，请根据近1个月的实际情况进行选择，1=完全不符合，2=不太符合，3=基本符合，4=完全符合。
13. 身体锻炼依从维度
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 基本符合
  • 完全符合
会按照康复师指导的频次完成肢体康复锻炼
能保证每次康复锻炼达到规定的时长
会严格遵循康复锻炼的动作规范
会根据自身恢复情况，循序渐进增加锻炼强度
不会因非疾病因素擅自中断康复锻炼
会按时完成针对性的康复训练项目（如平衡训练）
14. 锻炼监测依从维度
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 基本符合
  • 完全符合
会记录每次康复锻炼后的身体反应（如疲劳度、疼痛度）
会定期测量肢体活动范围并记录
会监测自身的平衡能力、肌力等康复指标变化
会将康复监测数据整理并留存
会根据监测结果调整锻炼计划（或咨询专业人员调整）
15. 主动寻求建议依从维度
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 基本符合
  • 完全符合
康复锻炼遇难题时，会主动咨询康复师或医护人员
会定期复诊并向医生反馈康复进展
会主动学习居家康复相关知识并向专业人员求证
第三部分 康复自我效能量表
本量表用于评估您完成康复相关行为的自信心，请根据实际情况选择相应分值，0=完全没信心，10=极有信心，可在0~10分之间选择。
16. 日常活动维度
有信心独立完成日常穿衣动作
0
10
有信心自主完成进食行为
0
10
有信心独立完成洗漱、如厕等个人卫生活动
0
10
有信心在无人协助下完成室内行走
0
10
有信心完成简单的家务活动（如叠衣服）
0
10
17. 自我管理维度
有信心按时按量服用康复相关药物
0
10
有信心控制自身情绪，避免因疾病产生过度焦虑
0
10
有信心坚持规律的康复锻炼计划
0
10
有信心主动规避影响康复的危险因素（如熬夜、久坐）
0
10
有信心定期监测自身基础疾病指标（如血压、血糖）
0
10
有信心在身体出现异常时及时就医
0
10
第四部分 社会支持评定量表
18. 有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友
19. 近一年来的居住情况
20. 与邻居的关系
21. 与同事/同学的关系
22. 从家庭成员得到的支持和照顾
23. 遇到烦恼时的倾诉途径
24. 遇到烦恼时的倾诉途径其他（请注明）
25. 遇到困难时的求助途径
26. 遇到困难时的求助途径其他（请注明）
27. 获得的安慰和关心的来源
28. 遇到难题时能得到的经济支持和解决实际问题的帮助
29. 能得到的情感支持（如理解、陪伴）
30. 对脑卒中患者居家康复的其他建议或看法
更多问卷 复制此问卷