肩周炎患者睡眠质量调查问卷
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间来参与此次问卷。您的回答将对我们的研究提供重要的参考依据，问卷采用匿名方式，所有信息都将严格保密，请放心作答，感谢您的支持与积极配合！
您的年龄：
20-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60
61岁及以上
您的性别：
男
女
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
您的职业类型
体力劳动者
脑力劳动者
退休
无业
其他
您的患病时长
1个月内
1-3个月
3-6个月
6-12个月
1年以上
您的疼痛部位
左肩
右肩
双肩
肩背部放射
其他
疼痛性质
钝痛
锐痛
酸痛
胀痛
其他
肩关节活动受限程度
无受限
轻度（部分动作受限）
中度（日常活动受限）
重度（无法自主活动）
是否接受过治疗
是
否
治疗方式（可多选）
口服药物（如非甾体抗炎药）
外用药物（膏药、凝胶等）
物理治疗（热敷、针灸、推拿等）
封闭治疗
手术治疗
康复训练
其他
目前是否仍在治疗
是
否
合并症情况（可多选）
高血压
糖尿病
颈椎病
腰椎间盘突出
关节炎
睡眠呼吸暂停综合征
焦虑/抑郁
无
其他
请根据近1个月肩周炎疼痛的平均程度滑动（横线左端为0分，代表无疼痛；右端为10分，代表最剧烈的疼痛，无法忍受）
无痛(
0
)
无法忍受(
10
)
指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题。（量表评分标准：0分=无，1分=轻微，2分=中度，3分=重度；总分范围0-21分，得分越高睡眠质量越差）
最近1个月，您晚上上床睡觉通常为几点钟？（24小时制）
最近1个月，您从上床到入睡通常需要多长时间？
≤15分钟（0分）
16--30分钟（1分）
31--60分钟（2分）
＞60分钟（3分）
最近1个月，您通常在早晨几点起床？（24小时制）
最近1个月，您每夜实际睡眠几个小时？（不等于卧床时间）
＞7小时（0分）
6--7小时（1分）
5--6小时（2分）
＜5小时（3分）
近1个月，是否有因入睡困难(入睡时间>30分钟)影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
近1个月，是否有因夜间易醒或早醒影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
近1个月，是否有因夜间去厕所影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1个月，是否有因呼吸不畅影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1个月，是否有因咳嗽或鼾声高影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1个月，是否有因感觉冷影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1个月，是否有因感觉热影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1个月，是否有因做噩梦影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1个月，是否有因疼痛不适影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1个月，是否有因其它情况影响睡眠而感到烦恼?（请写明原因）
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量怎样?
很好（0分）
较好（1分）
较差（2分）
很差（3分）
近1个月，您是否有用药物催眠?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
最近1个月，您常感到困倦吗？
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
最近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有（0分）
偶尔有（1分）
有时有（2分）
经常有（3分）
关闭
更多问卷
复制此问卷