知我心理·专业咨询服务\n来访者预约登记表

尊敬的来访者:
       在您决定进入咨询之前,请您务必认真阅读以下所有的文字:
       心理咨询是咨询师帮助来访者缓解或者疗愈其心理困扰或症状的过程,它可能涉及到对来访者内心世界的深度探索,这是一个充满挑战的历程。本平台所有的咨询师和工作人员会对您的个人信息以及咨询中所谈的内容严格保密。
       咨询需要的次数与来访者心理困扰的程度,想要达到的目标,咨访之间的关系,来访者能够和准备投入的时间精力以及咨询师的咨询取向等诸多因素都有关系。咨询设置中固定的时间,固定的频率有利于咨询进展,因此我们建议您提供尽可能保证的最方便的时间。
        另外,您还需要了解咨访关系不同于一般人际关系,其重要一面就体现在您不必因顾虑而隐瞒自己内心的真实想法,您在咨询中任何感受,包括对咨询师的感受都可以自由表达,这是咨询师深入了解您的一个机会。
        最后,咨访关系是一段自由的关系,无论您产生想要离开或者暂停咨询的想法,我们都鼓励您告知咨询师并一起讨论,充分讨论过后,咨询师会尊重您的决定。
        您是否具备:
      (1)无自杀意愿或行为;无重性精神疾病;无服用精神类药物的历史或已断药两年;
      (2)个人有主观的强烈改变现状的意愿;
      (3)年龄为18-65周岁的成人;
      (4)在时间地点上能尽量配合每周一次的频率;
      (5)接受案例可用于督导。
请您认真阅读并回答
1.我已认真阅读上述有关心理咨询的说明,并符合参与条件。
一、基本信息收集(我们承诺对您的个人隐私严格保密)
1.姓名
2.性别
3.年龄
4.民族
5.手机号码
6.学历
7.宗教信仰
8.职业
9.婚姻状况
10.有无子女
11.现居城市
12.和谁同住?
13.紧急联系人姓名
14.紧急联系人电话
15.紧急联系人和你的关系
16.了解此活动的途径(可多选)
二、预约咨询(以下内容仅被咨询师和必要工作人员知晓,我们承诺严格保密)
1.您希望咨询哪方面的问题,这个问题给您带来了什么困扰?(请尽量详细描述,以便于我们帮您推荐擅长此方向的咨询师)
2.您希望通过咨询达到什么目的或者什么样的效果?
3.您对咨询师有什么期待或要求(如性别、年龄、咨询主要专长、咨费标准等)。
4.心理咨询经历
5.是否曾接受过心理测试(若无请填无),如果您曾经接受过心理测试,请列出测试的时间、地点、测试内容和结果。
6.是否曾经正在服用药物(若无请填无),如正在服药,请写出或正在服用药物的全称及医生的诊断(请尽可能详细的说明目前的真实情况,以便我们更好地帮助您)。
7.目前的行为表现和情绪状态(可多选)。
8.目前身体状况(可多选):
9.请填写您可以进行咨询的时间(可填写多个时段),如果是长程咨询建议固定在每周的同一时间进行。【例如:周一 20:00—21:00,周三 10:00-11:00】
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