老年人健康习惯问卷调查
尊敬的参与者，您好！本问卷旨在了解您的基本情况和日常生活习惯。所有信息仅用于科学研究，我们将对您的个人信息进行严格保密。答案无对错之分，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
第一部分:基本信息
A.人口学资料
1. 姓名
2. 性别:
(1)男
(2)女
3. 出生年份: __________ 年
4. 民族:
(1)汉族
(2)少数民族（请注明）
5. 您的最高教育程度:
(1)小学及以下
(2)初中
(3)高中/中专/技校
(4)大学专科
(5)大学本科
(6)研究生及以上
6. 您退休前的主要职业:
(1)国家机关、企事业单位负责人
(2)专业技术人员（如教师、医生、工程师）
(3)办事人员和有关人员
(4)商业、服务业人员
(5)农、林、牧、渔、水利业生产人员
(6)生产、运输设备操作人员及有关人员
(7)军人
(8)其他（请注明）
7. 您目前的婚姻状况:
(1)未婚
(2)已婚/同居
(3)离异
(4)其他（请注明）
B.
太极拳练习情况
8. 您是否规律地练习过太极拳?（“规律练习”指:平均每周练习不少于1次，持续至少3个月）
(0)否
(1)是
9. 您开始规律练习太极拳至今已有多少年?__________年 ___________个月
10. 近一年来，您平均每周练习太极拳的频率是:
(1)每周1次
(2)每周2次
(3)每周3次
(4)每周4次
(5)每周5次及以上
11. 您每次练习太极拳的时长通常是:
(1)30分钟以下
(2)30-45分钟
(3)46-60分钟
(4)60分钟以上
12. 您最常练习的太极拳流派是:
(1)二十四式简化太极拳
(2)杨氏太极拳
(3)陈氏太极拳
(4)吴氏太极拳
(5)武氏太极拳
(6)孙氏太极拳
(7)其他（请注明）
(8)不清楚
13. 您通常的练习形式是:
(1)独自练习
(2)与家人朋友一起练习
(3)参与社区/社团组织的集体练习
(4)其他（请注明）
C.
一般生活方式与健康习惯
14. 除了太极拳，您是否参与其他规律的体育锻炼（如快走、跑步、广场舞、游泳、球类等）?
(0)否
(1)是（请注明主要运动项目、平均每周次数、平均每次时间）
15. 您平均每周参与社交活动的频率（如与朋友聚会、参加社区活动、兴趣班等）?
(1)几乎不
(2)每月1-2次
(3)每周1-2次
(4)每周3次及以上
16. 您是否有吸烟习惯?
(0)从不吸烟
从不吸烟
(1)已戒烟
(2)目前吸烟
17. 您是否有饮酒习惯?
(0)从不饮酒
(1)已戒酒
(2)偶尔饮酒（平均每月＜4次）
(3)经常饮酒（平均每周
经常饮酒（平均每周≥1次）
18. 您平均每天的睡眠时长约为:__________小时。
D.
健康状况
19. 您如何评价自己目前的整体健康状况?
(1)很差
(2)较差
(3)一般
(4)较好
(5)很好
20. 您是否被医生确诊患有以下慢性疾病?
(0)无
(1)高血压
(2)冠心病/心力衰竭
(3)糖尿病
(4)高脂血症
(5)脑卒中（中风）或短暂性脑缺血发作
(6)关节炎
(7)骨质疏松
(8)癌症
(9)其他（请注明）:
21. 您目前是否长期服用药物（如降压药、降糖药等）?
(0)否
(1)是
22.
您目前的身高和体重
身高：_________ cm
体重：_________ kg
第二部分：身体活动等级量表
以下题目是了解您在近一个月里体育锻炼的情况，前三题勾选一个最合适的，第四题勾选您从事锻炼的项目，或者写出您的锻炼项目。
23. 您进行体育锻炼的强度怎样?
①轻微运动(如散步、做广播体操、打门球等)
②小强度的不太紧张的运动(如消遣娱乐性的打排球、乒乓球、慢跑、打太极 拳等)
③中等强度的较激烈持久的运动(如骑自行车、跑步、打乒乓球等)
④呼吸急促、出汗很多的大强度的，但不持久的运动(如打羽毛球、篮球、网球、足球等)
⑤呼吸急促，出汗很多的大强度的持久的运动(如赛跑、成套健美操练习、游泳等)
24. 您在进行上述强度体育活动时，一次多少分钟?
①10 分钟以下
②11 至 20 分钟
③21 至 30 分钟
④31 至 59 分钟
⑤60 分钟以上
25. 您一个月进行几次上述体育活动?
①一个月 1 次以下
②一个月 2 至 3 次
③每周 1 到 2 次
④每周 3 到 5 次
⑤大约每天 1 次
26. 您喜欢什么项目的体育锻炼?
①散步、跑步
②旅游、郊游
③体育舞蹈
④球类
⑤跳绳
⑥太极拳、养生术
⑦健身器材抗阻活动
⑧游泳
⑨其他运动:
问卷到此结束，再次感谢您的耐心作答！
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