关于在社区设置养老院的问卷调查
各位社区居民,您好!为了相应国家号召,就近解决社区内老人的养老问题,我们拟于本社区附近设置一间社区养老院。感谢您花费宝贵的几分钟时间,支持本次问卷调查。
1. 您是:
老人家属
老人本人
2. 您的性别:
女
男
3. 您的年龄
40岁以下
41-60岁
61-70岁
71-80岁
80岁以上
4. 您的文化程度
小学及以下
初中——高中
大专
本科及以上
5. 您现在的居住方式是
与配偶同住
独居
与子女同住
住养老机构
6. 您现在的居住区域是
锦江区
青羊区
金牛区
武侯区
成华区
龙泉驿区
青白江区
新都区
温江区
双流区
郫都区
新津区
都江堰市
彭州市
邛崃市
崇州市
简阳市
金堂县
大邑县
蒲江县
7. 您的身体状况是:
健康,生活完全自理
部分失能
完全失能
8. 您最需要的是(多选)
陪伴
生活照料(助餐、清洁)
医疗保健
紧急求助
文娱活动
其他
9. 您选择过的养老服务有
助餐
助浴
家政
心理慰籍
老年大学
代购代办
其他
10. 在养老方式上,您更倾向于
居家养老
就近全托养老
大型机构全托养老
半托养老
11. 您是否入住过养老院
有
没有
12. 您不喜欢入住养老院的原因
条件差
服务不好,态度差
饮食不习惯
离子女太远
感觉被抛弃
费用高
没有
13. 您对入住的社区养老院的关注点在于
离子女家近
住宿条件
场地的适老化设计及设施
饮食条件
工作人员的态度,服务水平
医疗支撑
保健理疗
14. 您希望养老院距离子女家的距离是
越近越好
步行20分钟内
15分钟车程内
30分钟车程内
越远越好
不介意
15. 您养老开支的主要来源是
退休金
个人积蓄
子女提供
政府补贴
16. 入住社区养老院,您可以接受每月的支出是
2000元以内
2001——3500元
3501——5000元
5001——6500元
6500元以上
17. 您希望入住的是
单人间
双人间
18. 您心目中的社区养老院是什么样的?
关闭
更多问卷
复制此问卷