偏头痛量表问卷

        我们是山东大学偏头痛健康测量研究组。我们正在进行患者的健康调查，我们想邀请您参与本次研究。
1. 在线签署
一、基本信息
2. 您的姓名：
3. 您的性别：
4. 您的年龄
5. 电话（关联微信的电话）：__________________（用于发补贴和7天后再次发送量表随访用）
6. 身高： ____ cm
7. 体重： ____ kg
8. 民族
9. 文化程度？
10. 您家庭的人均月收入大约为：
11. 婚姻状况：
12. 就诊医院：
二、偏头痛疾病特征
13. 您第一次出现这种头痛大概是在____岁。
14. 您的父母、子女或亲兄弟姐妹中，有人有类似的头痛问题吗？
15. 在过去3个月里，您平均每月有几天会头痛？ ____天/月
16. 在过去3个月里，您平均每月有几天会服用治疗偏头痛药物？ ____天/月
17. 您通常使用什么药物来缓解头痛？（可多选）
18. 您是否尝试过以下非药物治疗方法？效果如何？
  • 方法尝试过且有效
  • 尝试过但无效
  • 未尝试过针灸
按摩/推拿
规律体育锻炼
放松训练/冥想服用补充剂（镁、B2、辅酶Q10等）
19. 您除了偏头痛外，还同时存在其他疾病（多选）
20. 在头痛发作前（几小时到一天），您是否会提前出现一些“预警信号”？请评估以下症状在发作前出现的频率：
  • 总是
  • 经常
  • 偶尔
  • 从不
颈部僵硬/疼痛
频繁打哈欠
情绪低落/抑郁
烦躁/易怒
异常疲惫/嗜睡
注意力难以集中
对光/声/气味敏感
食欲改变（特别想吃某种食物）
多尿
21. 您认为以下因素是否会诱发您的头痛？
  • 肯定触发
  • 可能触发
  • 不触发
天气/气压变化
睡眠不足
睡眠过多（如周末补觉）
不吃饭/饥饿
精神压力
压力解除后（如周末、假期开始）
强烈光线（如屏幕、阳光）
强烈气味（如香水、油漆）
饮酒（请注明类型：____）
食用特定食物（请举例：____）
22. 女性专用：您认为月经期是否会诱发您的头痛？
  • 肯定触发
  • 可能触发
  • 不触发

23. 补充21题填空，饮酒类型选填注明：
24. 补充21题填空，特定食物选填注明：
三、MIBS量表
25. 在头痛未发作时，我的头痛问题也会影响工作或学习。（注意：这个问题是影响工作或学习，后面问题27是影响生活）
26. 因为可能会头痛发作，我在计划社交或休闲活动时会心存顾虑。
27. 在头痛未发作时，我的头痛问题也会影响我的生活（注意，这个问题是影响生活，第25个问题是影响工作或学习）。
28. 在头痛未发作时，我也会因为头痛问题而感到无助。
四、MTOQ6量表
29. 服用偏头痛治疗药物后，您是否能快速恢复正常活动（如工作、家庭、休闲、社交活动）？
30. 服用偏头痛治疗药物后，您的大多数头痛能否在2小时内消失？
31. 通常情况下，服用一次偏头痛治疗药物是否可缓解您的头痛症状，并能维持至少 24 小时？
32. 您对偏头痛治疗药物的副作用（如恶心、胃部不适等）能耐受吗？?
33. 您的偏头痛治疗药物是否可以让您安心安排日常活动？
34. 在您服用偏头痛治疗药物后，是否感觉偏头痛得到有效控制，您的日常活动不会受其干扰？
五、内参量表
（一）MIDAS量表

这些问题用于确定您的评分,并将其匹配到失能等级。

35. 在过去3个月中,您因头痛而缺席工作或上学的天数是：___天
36. 在过去3个月中,您的工作或学习效率因头痛而降低一半或更多的天数是(不包括在问题35中缺席的天数) ：___天
37. 在过去3个月中,您因头痛而没有做家务的天数是：___天
38. 在过去3个月中,您在家务工作中因头痛而降低一半或更多效率的天数是(不包括在问题37中未进行家务的天数) ：___ 天
39. 在过去3个月中,您因头痛而错过家庭、社交或休闲活动的天数是：___天
40. MIDAS量表问题的总计天数：

41.

补充问题：

A. 在过去3个月中,您有头痛的天数是：总计___天   
B.以0到10表示头痛程度,平均来说,这些头痛的严重程度是多少 ： ___(0=完全不痛,10=痛到极限)

（二）HIT-6量表

该问卷用于表达您头痛的感受以及头痛对您生活的负面影响。

42. 当您头痛时,剧烈疼痛发生的频率?
43. 头痛是否经常造成您的日常活动能力受限,如家务劳动、工作、上学,社交活动能力?
44. 当您头痛时,是否常希望能躺下休息?
45. 在过去4周中,您是否常因头痛感到疲劳,在工作或日常活动中力不从心?
46. 在过去4周中,您是否常因头痛感到厌烦和不安?
47. 在过去4周中,您是否常因头痛而无法专注于工作或日常活动?
（三）偏头痛特异生活质量问卷

偏头痛通过不同方式影响生活。请您勾选出下列陈述中最能准确描述偏头痛发作时感受的选项。

48. 因为偏头痛，调整生活节奏很重要
49. 因为偏头痛，我要尽量避免过度劳累
50. 因为偏头痛，处于熟悉的环境中是很重要的
51. 偏头痛发作时，我感到无助
52. 我担心自己的偏头痛发作会干扰别人的生活
53. 我的生活以偏头痛为中心
54. 因为偏头痛，规律吃饭很重要
55. 因为偏头痛，我担心自己会忽略周围的人
56. 因为偏头痛，我怨恨自己耽误时间
57. 因为偏头痛，我不喜欢依靠别人
58. 因为偏头痛，我不愿意做计划
59. 因为恐惧偏头痛发作，我要尽量避免过多活动
60. 如果长途旅行，我担心会出现偏头痛发作
61. 偏头痛使我的亲朋好友紧张
62. 我尽量不去会导致偏头痛发作的地方(如光亮、嘈杂或烟雾弥漫的地方)
63. 因为偏头痛，我为将来担心
64. 因为偏头痛，我避免自己太努力
65. 如果感觉快要发作偏头痛，我会紧张
66. 偏头痛发作时我觉得抑郁
67. 因为自己的偏头痛，我担心别人失望
68. 因为偏头痛，我担心自己能否胜任工作
69. 因为偏头痛，保持规律生活很重要
70. 我觉得我的偏头痛很可怕
71. 我很生气，什么都不能控制偏头痛发作
72. 我担心别人会认为我用偏头痛做借口
（四）药物治疗满意度量表（TSQM)
73. 对使用药物预防偏头痛或对症治疗偏头痛发作的效果，您满不满意?
74. 对使用药物缓解偏头痛症状的治疗方法，您满不满意?
75. 您是否感受到偏头痛治疗药物的副作用?
76. 这些副作用对您躯体健康和机体功能的影响(比如力量、精力水平)，您有多不满意?
77. 这些副作用对您心理机能的影响(比如清晰思考、保持清醒)，您有多不满意?
78. 这些副作用对您情绪或情感的影响(比如焦虑/恐惧、悲伤、恼怒/愤怒)，您有多不满意?
79. 对服用偏头痛治疗药物的方便程度，您满不满意?
80. 对于每次计划药物的服用时间，您满不满意?
81. 对偏头痛治疗药物的服用频率，您满不满意?
82. 对服用偏头痛治疗药物的好处超过其坏处，您有多满意?
83. 考虑所有方面，您对偏头痛治疗药物满不满意?
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