中学生2025秋冬流感季发热调查问卷-NOV-101(3.0)

尊敬的同学/家长:

您好!2025-2026年流感季已经开始。为了解中学学生流感疫苗接种及流感的情况,更好地推进校园流感防控工作,我们开展此次问卷调查。此问卷填写大约需要占用您2-3分钟时间,调查数据仅用于统计分析,恳请您根据实际情况如实作答,感谢您的支持与配合!

流行性感冒:由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,秋冬季高发。与普通上呼吸道感染相比,起病急骤,常伴随高热(39~40℃),明显乏力、全身酸痛,同时伴有咽痛、流涕、咳嗽等呼吸道症状。对于老人、幼儿、孕妇和有严重慢性基础病的患者,更容易出现肺炎、脑炎、脓毒症等严重并发症甚至死亡。流感是自限性性疾病,大多数患者可以1周左右自愈。流感目前有奥司他韦、玛巴洛沙韦等抗病毒药物治疗。

流感疫苗:北京市中小学生可以免费集中流感疫苗,统一由学校组织。流感疫苗接种后2~4周开始产生具有保护水平的性抗体,能有效预防流感及降低重症的可能。

1.同学的年级:
请选择
2.同学的班级:
请选择
3.同学姓名______
4.同学性别:
请选择
5.同学出生日期(YYYYMMDD)
6.同学的既往健康情况
7.同学既往过敏史:
8.同学在2025年秋冬季是否注射了流感疫苗:
9.同学2025年秋冬季注射流感疫苗的时间:
10.流感疫苗接种地点:
11.流感疫苗接种原因(可多选)
12.流感疫苗未接种原因(可多选)
13.您是否了解北京市针对中小学生的流感疫苗免费接种政策?
14.您对流感疫苗的作用了解程度如何?

15. 同学2025.11.01~2025.11.30期间是否出现了发热症状(腋下体温≥37.3℃)

16. 16.发热最高温度___℃
17.发热伴随症状(可多选)
18. 18.发热天数:___天
19. 19.因发热缺课天数:___天
20. 20.家长因同学发热,工作缺勤天数:___天
21. 21.因本次发热,去医院就诊次数:___次
22.同学共同居住(家庭/舍友)人数:
23.在同学发热后,家属/共同居住者是有类似发热(1周内)的人数
24.是否明确了发热的病原体:
25.此次发热,因病就医、购药的金额
26.此次发热是否使用了退热药
27.此次发热是否使用了中成药
28.此次发热是否使用了抗生素
29.此次发热是否使用了流感特效药
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