内乡县岞岖镇岞岖村老年群体“订单化”志愿服务活动需求调查问卷

1. 您的户籍是？
2. 您的年龄是？
3. 您的姓名：
4. 联系方式：
5. 您现在的居住地址： 乡 村（社区） 组（号） ___
6. 您目前的居住情况
7. 您的文化程度是？
8. 现在您主要由谁来料理日常生活：
9. 您的身体状况如何：
10. 目前您是否有以下疾病的困扰？
11. 您家中的清洁主要靠什么完成？
12. 下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？
13. 在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？
14. 在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?
15. 请问您没有享受村（社区）志愿服务的原因是什么？
16. 您方便参加村（社区）活动的时间有哪些：
17. 目前您感到比较困扰的问题是：
18. 您希望村（社区）能为您提供哪些志愿服务：
19. 您的兴趣爱好是：
20. 您通常进行什么社交活动：
21. 如果村（社区）为老年人开展志愿服务活动，您有什么其他建议吗?
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