内乡县乍曲镇吴家庄村老年群体“订单化”志愿服务活动调查问卷

你好!我是乍曲镇吴家庄村的志愿者。为助力构建更优质、更贴心的志愿服务环境，提供更切合实际的服务，特启动老年人群体需求问卷调查。答案无对错之分，只需要根据自身的实际情况回答即可，您填写的内容我们将严格保密，仅用作需求分析，请放心填写，问卷将花费您2-3分钟时间，感谢您的支持和参与!

1. 1、您的户籍是？
2. 2、您的年龄是？
≤60；60-70岁；71-80岁；81-90岁；90岁以上
3. 3、您的姓名：
4. 4、联系方式：
5. 5、您现在的居住地址： 乡 村（社区） 组（号）
6. 6、您目前的居住情况
7. 7、您的文化程度是？
8. 8、现在您主要由谁来料理日常生活
9. 9、您的身体状况如何：
10. 10、【多选题】目前您是否有以下疾病的困扰？
11. 11、您家中的清洁主要靠什么完成？
12. 12、 【多选题】下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？
13. 13、在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？
14. 14、在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?
15. 15、【多选题】请问您没有享受村（社区）志愿服务的原因是什么？
16. 16、【多选题】您方便参加村（社区）活动的时间有哪些：
17. 17、 【多选题】目前您感到比较困扰的问题是：
18. 18、【多选题】您希望村（社区）能为您提供哪些志愿服务：他
19. 19、【多选题】您的兴趣爱好是：
20. 20、您通常进行什么社交活动：
21. 21、如果村（社区）为老年人开展志愿服务活动，您有什么其他建议吗?
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