老年人常见疾病健康调查问卷(泌尿外科)

尊敬的受访者:

       感谢您参与由浙江中医药大学附属第二医院开展的排尿健康研究。本问卷旨在探究影响老年人生活质量的健康问题,您提供的信息将用于改善老年群体健康服务,所有数据仅作研究使用并严格保密。研究已通过【伦理委员会】审查(批准号:【浙中医大二院伦审2025研第115号-01】),完成填写约需10-15分钟。

【第一部分:个人基本信息】
1. 性别【单选题】【必答题】
2. 联系方式【填空题】【必答题】
3. 年龄【单选题】【必答题】
4. 已确诊疾病【必答题】
5. 是否有护工照料生活【单选题】【必答题】
6. 身高 (cm)【填空题】【必答题】
7. 体重 (kg)【填空题】【必答题】
【第二部分:排尿问题调查】
8. 每天排尿次数【单选题】【必答题】
9. 是否存在尿急尿痛【单选题】【必答题】
10. 是否存在血尿情况【单选题】【必答题】
11. 是否存在夜尿多情况【单选题】【必答题】
12. 强烈尿意时是否存在漏尿情况【单选题】【必答题】
13. 咳嗽、打喷嚏时是否存在漏尿情况【单选题】【必答题】
14. 是否存在排尿费力【单选题】【必答题】
15. 是否存在排尿踌躇【单选题】【必答题】
16. 是否有排尿中断情况【单选题】【必答题】
17. 尿线粗细如何【单选题】【必答题】
18. 憋尿时或者尿多时是否有下腹部疼痛情况【单选题】【必答题】
【第三部分:心理相关排尿问题调查】
19. 你在以下哪些情况会出现与平日比较排尿异常情况,如排尿等待、排尿费力等【必答题】
20. 当您需要在外如厕时,是否会出现以下情况【必答题】
21. 您是否因以下情况刻意减少液体摄入?【必答题】
22. 您是否同意下列说法:【必答题】
23. 您是否经历过以下情况:【必答题】
24. 您对自己控制排尿能力的信心程度:【单选题】【必答题】
25. 您是否曾因排尿问题:【必答题】
26. 当出现排尿困难时,您是否:【单选题】【必答题】
27. 您希望获得哪些健康指导?【必答题】
【第四部分:关于二便护理困扰相关问题调查】
【说明:如生活可自理,无护工护理照料者无需回答这一部分问题】【跳题逻辑:如果第5题选择“是”,则回答本部分】
28. 您在协助患者排尿排便护理时,最常遇到的困难是:【必答题】
29. 您在协助患者使用便盆/尿壶时,最大的挑战是:【必答题】
30. 您认为患者排尿排便护理中,哪些环节最耗时?【必答题】
31. 您认为患者排尿排便护理中,最大的需求是什么?【必答题】
32. 每日饮水量:【单选题】【必答题】
33. 饮食偏好【必答题】
34. 10.您认为排尿问题对生活质量的影响程度:【单选题】【必答题】
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