非玫瑰痤疮患者的相关因素调查

1. 问卷填写日期

2. 姓名

3. 性别

女男

4. 您的年龄：

5. 玫瑰痤疮（酒糟鼻）家族史

父母兄弟姐妹否

6. 是否打过生物制剂？

无度普利尤单抗司普奇拜单抗依奇珠单抗阿达木单抗依瑞奈尤单抗其他生物制剂

7. 是否口服过小分子制剂？

否乌帕替尼阿布昔替尼托法替布氘可来昔替尼其他小分子制剂

8. 是否口服过性激素类药物？

否睾酮避孕药螺内酯其他

9. 是否口服/注射过以下药物？

否抑酸药（如奥美拉唑等）胃粘膜保护剂（如铝碳酸镁/达喜，替普瑞酮等）维生素B12（不包括其他复合维生素）麻醉药（包括喷剂、针剂、吸入等）抗骨质疏松药物（如阿仑膦酸等）其他

10. 是否在脸上涂过以下抗生素类药物？

否夫西地酸克林霉素红霉素诺氟沙星甲硝唑酮康唑其他

11. 是否在脸上涂用过以下激素类药物？

否地奈德倍他米松卤米松糠酸莫米松其他

12. 是否在脸上涂过以下维甲酸类药物？

否阿达帕林维A酸（注意是脸部外用！）他扎罗汀其他

13. 是否在脸上涂过以下免疫抑制剂/小分子制剂？

否他克莫司吡美莫司克立硼罗其他

14. 是否在脸上涂过以下药物？

否氢醌乳膏医用面膜其他

15. 是否做过以下声光电项目？

否光子嫩肤激光光动力红蓝光超声炮热玛吉其他声光电类项目

16. 是否做过以下刷酸项目（化学焕肤术）？

否≥6%果酸≥2%水杨酸复合酸其他类型刷酸

17. 是否在面部做过以下填充项目？

否玻尿酸胶原蛋白再生材料其他填充项目

18. 是否在面部做过以下操作项目？

否挑治/针清火针除皱水光针其他面部操作项目

19. 您是否为玫瑰痤疮/酒糟鼻患者？

是否

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